Las vías por la que el riñón puede ser cómplice de la hipertensión son muy amplias y están todavía por explorar. Entre las más importantes están las lesiones estenosantes de las pequeñas arterias renales debido a disfunción endotelial que pueden ser producidas o aceleradas por ácido úrico alto, envejecimiento, uso de tabaco, dislipidemia, diabetes, dieta pobre en potasio o abuso de analgésicos.
Por otro lado, el riñón produce sustancias con capacidad de dilatar o estrechar las arterias llamadas renina, endotelina, prostaglandinas y óxido nítrico y también es efector o reacciona ante ciertas sustancias y hormonas como arginina, vasopresina y aldosterona, entre otras.
Estas lesiones producen estrechamiento de las arterias renales que llevan a isquemia del riñón, liberando sustancias. Juega un papel fundamental el sistema renina angiotensina aldosterona, el cual es un sistema hormonal que regula la presión sanguínea, el volumen extracelular corporal y el balance de sodio y potasio con aumento de la angiotensina II, que uno de sus efectos es la liberación de aldosterona la cual conserva el sodio en el organismo.
Esto reduce la capacidad renal de excreción de sodio con expansión de volumen extracelular llevando a la hipertensión y al fomento de tráfico de proteínas por el riñón. Por otro lado, el riñón puede ser víctima de la hipertensión arterial a través de un proceso de esclerosis del riñón y sus arterias, lo cual crea un círculo vicioso con más isquemia y más liberación de sustancias vasoactivas.