Creo que todos estamos de acuerdo con lo justo y necesario de aumentar la inversión en salud. Se precisa de gente sana y segura de que encontrará atención médica de calidad para avanzar en la educación y en los niveles de productividad.

La determinación de la cuantía de la inversión estatal en salud, a propósito de la demanda de que se le otorgue el monto equivalente al 5% del Producto Interno Bruto (PIB), me ha motivado a reflexionar sobre la inviabilidad de asignar anticipadamente el gasto público tomando de referencia el Producto Interno Bruto (PIB).

En el caso dominicano, por ejemplo, según estimaciones incluidas en la Ley de Presupuesto del 2016 calculadas de forma consensuada por el Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, el Ministerio de Hacienda y el Banco Central, el PIB del año 2015 ascendería a RD$ 2,990,634.5 millones, es decir que cada punto porcentual de este indicador representa aproximadamente RD$29,900 millones.

Por otro lado, el total de los ingresos que recibió el Estado dominicano por concepto de recaudación de impuestos fue RD$ 412,762 millones en 2015 y se estima que se recaudará un monto de RD$ 458,876 millones en el 2016, lo cual representa 13.8% y 14.1% del PIB, respectivamente.

De manera que hay que enfatizar que 5% del PIB en 2016 es lo mismo que hablar del 35% de los ingresos tributarios, lo que en pesos resulta un monto de RD$162,504 millones.

Veamos cómo se ha comportado la inversión en salud en los últimos años. En las gráficas No. 1 y 2, elaboradas con base en estadísticas presentadas por DIGEPRES, se observa que desde el 2004 a la fecha la inversión en salud ha mantenido una tendencia creciente, pasando de 1% del PIB en 2004, a 1.4 por ciento en 2008, 1.8% en 2012 y 1.9% en 2015.

Esto, en términos absolutos, se trata de pasar de RD$ 9,634 millones en 2004 a RD$56,053 millones en 2015. Para este año se han presupuestado 60,000 millones de pesos, equivalente a 1.8% del PIB, lo cual representa el 13.1% de los ingresos tributarios que se estima recaudará el fisco en este año.

Una forma interesante que podríamos usar para estimar cuál debería ser una meta de incremento gradual del gasto público en salud, es tomando de referencia el gasto por habitante en los países de América Latina.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2012 el gasto per cápita del sector público en salud de América Latina (ver países incluidos en el gráfico No. 3) en promedio fue de US$ 328, mientras que en la República Dominicana fue de US$ 158.

De manera que un objetivo podría ser que el gasto en salud se eleve al nivel del per cápita promedio de la región. Lo cual significaría que pasaríamos a gastar alrededor de RD$ 74,450 millones adicionales a lo presupuestado en 2016. Esto representa una inversión adicional de 2.3% del PIB, por lo que resultaría un gasto total de 4.1 por ciento del PIB.

Sin embargo, si se exceptuaran del cálculo del gasto per cápita de la región los gastos en saluden que incurren Costa Rica, Uruguay y Argentina, el promedio regional se reduciría a US$ 255. Excluir estos países del cálculo tiene sentido, por su nivel excepcional de gasto en salud pública, que incluso se encuentra en el rango de los países de la OCDE.

En este caso, para alcanzar dicho monto sería necesario invertir adicionalmente poco menos de RD$42,000 millones, equivalentes a 1.3% del PIB, resultando en un gasto público total en salud del 3.1% del PIB. Es decir, que con un gasto equivalente al 3.1% del PIB estaríamos a la par con la mayoría de los países de la región.

Otra forma de abordar el tema para definir la meta de gasto público en salud, es la media del porcentaje sobre los ingresos tributarios de países semejantes.

Si comparamos el gasto público en salud con los ingresos tributarios y el PIB de países de América Central, usando los datos de la presión tributaria recién publicados por la CEPAL (que incluyen la seguridad social), se observa que en promedio estos países gastan 3% del PIB o 16.2% de los ingresos tributarios. Si se excluye Costa Rica, por las razones antes expuestas, dicho promedio cae a 2.4% del PIB o 14.1% de los ingresos tributarios.

Tomando este dato como referencia, para llegar al promedio de dichos países habría que invertir adicionalmente 1% del PIB, es decir RD$30,680 millones o 6.7% de los ingresos tributarios.
De esta forma, la inversión en salud sería 2.9% del PIB y 19.8% de los ingresos tributarios.

Como muestra de lo inviable que resulta en las condiciones actuales elevar el gasto público en salud a 5% del PIB, mostramos un ejercicio en el cual se toman los ingresos tributarios presupuestados para 2016 y se distribuyen en algunos de los gastos incluyendo la asignación hipotética del 5% del PIB a salud. Así observamos que: 4% del PIB para Educación, 5% del PIB para Salud, 3% del PIB para pago de Intereses de la deuda pública (incluyendo Banco Central) y 1% del PIB para el subsidio eléctrico, representaría 92% de los ingresos tributarios.

O sea que el 8% restante de los ingresos tributarios debe ser utilizado para pagar al resto de las entidades públicas, tales como: Policía, Ayuntamientos, Justicia, Junta Central Electoral y todos los demás ministerios.

Como ya hemos mencionado en anteriores ocasiones, de lo que se trata es de llamar la atención respecto a que cuando las leyes establezcan como mínimo obligatorio gastos para cualquier sector, estos deberían referirse a una proporción de los ingresos fiscales, que representan el dinero disponible para gastar.

De lo contrario se estaría estimulando, quizás sin querer, que los recursos para estos fines se obtengan de deuda, ante la insuficiencia de los ingresos disponibles.

En el contexto dominicano en el cual los ingresos tributarios en el año recién pasado no alcanzaron el 14% del PIB, resulta inapropiado continuar demandando que se asignen recursos cuyo monto se determina como porcentaje del PIB y no como proporción de los ingresos que el Estado tiene para gastar, que son los ingresos tributarios y/o los fiscales.

Es indiscutible la importancia de aumentar el gasto público en salud, pero también es importante que el monto obligatorio que se fije como meta, pueda ser logrado sin vulnerar las buenas prácticas de las finanzas públicas.