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POR FAUSTO ADAMES
La promulgación en el 2001 de la Ley General de Salud (42-01) y la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), ha modificado profundamente el sistema nacional de salud y el esquema de seguridad social que rige en la República Dominicana, esencialmente a partir de los principios y objetivos de universalidad, obligatoriedad, equidad e integridad en los servicios de salud que se prestan a los ciudadanos.
Estas dos legislaciones, complementarias entre sí, abordan el sistema de protección social en salud, sustentadas en el aseguramiento universal obligatorio como se practica en la mayoría de las naciones civilizadas, y crean la competencia regulada entre aseguradores y prestadores de servicios, tanto públicos como privados, con miras a la obtención de un modelo integral de atención en salud, con la separación de funciones de las diferentes entidades que intervienen en el sistema.
Sin embargo, históricamente, la República Dominicana destina un porcentaje increíblemente bajo de su gasto público total y de su expendio social hacia el sector salud, por lo cual el gasto público en salud del país en estos momentos se encuentra en un ínfimo nivel de 1.6% con relación al Producto Interno Bruto (PIB), lo que resulta un monto considerablemente inferior comparado con el promedio de las naciones latinoamericanas, y todavía aún peor se ubica en una posición muy lejana a los niveles registrados en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE).
De hecho, en los últimos 10 años, el gasto público en salud del país con relación al PIB se ha mantenido por debajo del 2%, registrando en los años 2003-2004 su nivel más bajo, equivalente al 1.2% del PIB, como consecuencia de la crisis económica que afectó la nación en ese período.
Luego, en el año 2005, dicho indicador se elevó a 1.6%, recuperando terreno en su participación relativa en el PIB alcanzada cinco años atrás, pero ese nivel es similar a lo que se gasta en el presente año, según se deriva de las estadísticas de programación del gasto público, pese a que el gobierno ha proyectado una evolución favorable de la economía nacional para lo que resta del 2006.
De acuerdo con las estadísticas del Presupuesto Aprobado y Ejecutado según fuentes de Financiamiento, elaboradas por la Oficina Nacional de Presupuesto (ONAPRES), el total de gasto en función salud del país asciende a los RD$16,411 millones para este año, lo que representa apenas un 18.18% de incremento comparado con los RD13,886 millones gastados en este sector para el 2005.
Sin embargo, las fuentes consultadas para este trabajo indican que para poder iniciar el Seguro Familiar de Salud (SFS) de una manera viable, el gobierno deberá incrementar los recursos que destina al sector salud en cerca de un 100% aproximadamente para el presupuesto del año que viene, o sea duplicar los RD$16,411 millones que se han destinado a los gastos globales del sector en este año, o por otro lado, incrementar las partidas asignadas al gasto en seguridad social y asistencia social de 2.3% del PIB en que se encuentra en la actualidad, elevándolas hasta llevarlas cerca del 5%.
Financiamiento del costo
De acuerdo con el informe Avances, Obstáculos y Desafíos de la Reforma del Sistema de Protección Social en Salud en República Dominicana, Función Financiamiento, elaborado en junio de este año por la consultora nacional y experta en salud, Maritza García, en lo que respecta al costo per-cápita del Plan Básico de Salud, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha sometido al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) doce propuestas oficiales de actualización y 38 revisiones en el período 2002-2005. La versión 1.4 fue la primera y única propuesta que ha sido aprobada, mediante la Resolución 51-06, del 30 de octubre del 2002, que corresponde a un valor de RD$2,176 anual. La última actualización presentada data de fines de noviembre del 2005, de acuerdo con el informe de García. No obstante, la última versión 1.13, revisada por la SISARIL al 23 de agosto del 2006, indica que el costo per-capita del Plan Básico de Salud se encuentra en RD$6,067.61.
De igual forma, en recientes reuniones de los diferentes sectores que intervienen en el SDSS, se informó que las partes han trabajado arduamente en ponerse de acuerdo en el costo del Plan Básico de Salud, que actualmente se ha acordado en un mínimo de RD$4,200 por persona por año, con el cual se podría dar inicio al SFS.
Además, de acuerdo con las cifras recopiladas para este trabajo, se necesitarían más de RD$30 mil millones al año para que el Estado pueda financiar unos 5 millones de personas que forman parte del Régimen Subsidiado, con lo cual se podría dar inicio al SFS por lo menos de una manera mínima posible.
Al respecto, el doctor Bernardo Defilló, superintendente de la SISALRIL, informó recientemente que la decisión para el inicio del SFS ya solo depende de aspectos de altas políticas, de disponibilidad de recursos económicos y del financiamiento del mismo.
El papel de la SESPAS
De acuerdo con el informe de la consultora Maritza García, que fue elaborado para el Proyecto de Avance para la Reforma del Sector Salud en la República Dominicana, bajo los auspicios del Banco Mundial, la Secretaria de Estado de Salud Pública (SESPAS) está llamada a asumir un nuevo rol en el Sistema de Seguridad Social.
Previo a la reforma del 2001, en adición al desempeño de sus funciones de rectoría y responsabilidades en el ámbito de la salud colectiva, históricamente la SESPAS ha asumido directamente el importante papel de proveedor de servicios de atención a las personas. Este se organizaba verticalmente en los niveles central, regional y provincial, bajo el esquema de planificación centralizada, articulado en 9 oficinas regionales y más de 30 direcciones provinciales y municipales, así como una extensa infraestructura sanitaria distribuida por todo el país. Según las memorias de la SESPAS del 2004, el sector salud del país dispone de 1,234 centros de salud, distribuidos en 12 hospitales especializados, 40 provinciales y 87 municipales, 739 clínicas, 324 consultorios y dispensarios, entre otros, y una empleomanía total ascendente a 46,689 personas, incluyendo a 9,204 médicos, 11,333 enfermeras (o sea 0.81 médicos por enfermera) y 4,089 promotores de salud.
La provisión directa de servicios de atención a las personas es dirigida teóricamente a cubrir la totalidad de la población dominicana, en especial la población pobre. Según ENDESA 2002 el 60% de los dominicanos acude a consultas e internamiento en los establecimientos públicos de salud, especialmente a los hospitales de la SESPAS. La demanda por tales servicios está vinculada principalmente a la población de zonas rurales y urbanas de bajos ingresos.
De igual forma, según los resultados del estudio Cuentas Nacionales del Sector Salud, para el 2002, el gasto nacional en salud (público y privado) representaba el 7.3% del PIB, reflejando un mínimo aumento de apenas 0.8%, respecto al nivel gastado en el 1966, equivalente a un gasto de US$191 por persona.
Más de la mitad del gasto global en salud (52%) es realizado por las familias, destinado fundamentalmente al pago directo de la provisión de los servicios demandados y, en menor medida a contribuciones a seguros e igualas médicas.
El gasto en salud
De su lado, la Unidad de Información Social (UIS), del Programa de Apoyo a la Reforma y Modernización del Poder Ejecutivo, dependencia adscrita al Secretariado Técnico de la Presidencia, destaca que el gasto en salud en República Dominicana es todavía bajo en relación con América Latina. No obstante, el país se encuentra entre las pocas naciones de Latinoamérica en que el gasto en asistencia social supera el gasto en seguridad social.
Para situarse en la media regional del año 2003, el país necesitaría aumentar el gasto en seguridad social y asistencia social en 2.3 puntos porcentuales del PIB, para elevarlo a 4.7 %, mientras para equiparar el gasto en salud de la República Dominicana con el promedio latinoamericano de los años 2002-2003, el país necesitaría aumentar el gasto de 1.6 % del PIB a 2.8 %, indica el informe de la presidencia.
En ese orden, el coordinador de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), Gustavo Rojas Lara, advirtió recientemente que si se revisa retrospectivamente la poco eficiente Seguridad Social, al cabo de cinco años son mínimos los logros que pueden exhibirse, y uno de ellos es el aumento del financiamiento del gasto público en seguridad social, el cual ascendió de RD$5,769 millones en el 2004 a RD$9,734 millones en el 2006.
De acuerdo con los datos suministrados por Rojas Lara, el financiamiento al gasto público en seguridad social se incrementó un 69% en los últimos dos años. Sin embargo, el coordinador de la CERSS lamentó el estancamiento que presenta el SFS del Régimen Contributivo, lo cual atribuyó a intereses particulares de los sectores que intervienen en el proceso.
