A 10 años de la reforma de salud: el papel de las ARS en  el sistema salud

A 10 años de la reforma de salud: el papel de las ARS en  el sistema salud

Uno de los aspectos clave que pretende solucionar la reforma de salud es distribuir el riesgo financiero de enfermarse, entre los sanos y los enfermos, mediante una estrategia basada en una serie de principios entre los que sobresalen la solidaridad, la equidad y la sostenibilidad financiera.

Esto es así porque la enfermedad toca a la puerta de cualquier persona, sin aviso. Si no está protegida adecuadamente por un seguro de salud (o si no existe un sistema de salud público efectivo y de calidad), las personas tienen que afrontar un gasto que es muchas veces catastrófico o empobrecedor (o decidir no atenderse, simplemente). Por ello, la atención en salud, en lugar de ser un derecho, se convierte en un privilegio de los que más tienen.

Una de las funciones de las ARS es administrar los riesgos financieros que produce la enfermedad. ¿Cómo lo hacen? Reciben de la TSS un pago per-cápita, un monto fijo por cada persona que tengan afiliada. Con esos fondos, contratan a los proveedores para atender los servicios de las personas que se enferman.

Como no todo el mundo se enferma y, sobre todo, muy pocas personas (en comparación con el total de la población) se enferman de dolencias muy graves y muy costosas, las ARS compensan los ingresos que reciben por todos sus afiliados con los gastos que les provocan aquellos que sí se enferman.

Con esta lógica funcionan todos los  seguros y es factible hacer estudios sobre las probabilidades de enfermar de diferentes dolencias que tienen las personas, según la edad, el sexo, el nivel de ingreso y otros factores. Cuanto mayor sea el número de afiliados, mayores  probabilidades de solidez financiera tiene la ARS y mejores posibilidades de cubrir adecuadamente  los riesgos de sus afiliados.

Según la ley, las ARS no pueden excluir a nadie, aunque sea una persona mayor, con enfermedades preexistentes, si esta persona trabaja y, por lo tanto, cotiza, y tomó la decisión de afiliarse.

Puede suceder que sus derechos le sean negados, pero en tal caso, se trata de una práctica ilegal que se aprovecha del desconocimiento del sistema por parte de los usuarios y de ausencia o debilidad de la supervisión.

Derechos.  Si la persona no trabaja, tampoco está excluida del sistema. La ley prevé que los desempleados e indigentes tendrán los mismos derechos, pero su financiamiento lo hará el Estado, que aportará los fondos a la TSS para que, a su vez, los entregue al Seguro Nacional de Salud (Senasa) que es la administradora de riesgos del Estado.

Las prácticas discriminatorias y disuasivas del consumo, justamente cuando las personas tenían necesidad de utilizar los servicios de salud, estaban generalizadas en el país antes de la reforma.

 No se debe perder de vista que, antes de entrar en operación el régimen contributivo, había ya alrededor de un millón de personas aseguradas a través de los planes prepagados y las igualas médicas. Justamente, se trataba de la llamada “crema del mercado”, es decir, los empleados del sector formal, asegurados en bloque a través de sus empleadores.

Estas personas (y sus familias, cuya inclusión constituyó el primer gran esfuerzo de ampliación de la cobertura) tienen ahora una protección que antes no tenían. Con la Ley 87-01 se eliminó la “competencia salvaje” y se creó un sistema de “competencia regulada”. Muchos usuarios no lo saben y, por esa falta de información, aceptan pasivamente si les niegan ciertos servicios, lo que dificulta el proceso de supervisión que debe efectuar la Sisalril.

Pero además, las ARS no son ya “seguros de salud”, como eran en el pasado. Tal como fueron pensadas en el diseño de la reforma de salud y no necesariamente como operan,   tienen ahora la función de organizar la atención de una manera racional, siempre que exista la adecuada regulación y supervisión estatal.

Esto implica establecer una puerta de entrada, llevar récord electrónico de cada usuario, identificar sus factores de riesgo, asegurarse que utilice los servicios preventivos a que tiene derecho, dar seguimiento a los pacientes crónicos para que realicen sus tratamientos y tomen sus medicamentos. Así, se promueve que las personas se mantengan sanas o estables, que no se compliquen, lo que redunda en favor de los usuarios y también de las finanzas de la propia ARS.

Magdalena Rathe es directora ejecutiva de Plenitud y coordinadora del Observatorio de la Salud. mrathe@fundacionplenitud.org

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Racionalizar

En su conjunto, la  función de organización de los servicios también tiende a racionalizar el gasto nacional de salud y hacerlo más efectivo. La organización adecuada de la prestación de servicios, los esfuerzos por mantener a la población saludable y consumiendo servicios preventivos, la administración de los riesgos de enfermedad de las personas, todo ello tiene un costo, que debe ser cubierto por el pago per-cápita que efectúa la TSS.

Pero la fijación de ese monto, así como los cambios, requiere de estudios especializados y no puede ser decisión resultante de presiones de grupos de poder económico o político.

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