MAGDALENA RATHE
Calcular el costo de un paquete de salud, es decir, calcular el per-cápita que la TSS transfiere a las ARS para cubrir los servicios de salud de los afiliados al Seguro Familiar de Salud  es una tarea técnica, que requiere estar fundamentada en estudios de diferentes tipos que deben ser hechos por especialistas.

No puede ser el producto de negociaciones entre actores ni de pugilatos entre grupos de poder. El gráfico muestra esquemáticamente cómo debería funcionar el proceso de priorización de intervenciones para determinar el costo del PBS en cualquier país, así como para actualizarlo y asegurar su financiamiento.

En el país hay frecuentes reclamos por parte de las ARS para que se eleve el monto del per-cápita, ya sea que se actualice por razones de inflación o por otras razones, pero generalmente no es de conocimiento público qué las sustenta.

El reciente aumento unilateral por parte del aspirante a cartel de las clínicas, probablemente hará más fuertes estos reclamos.

  Tal como se observa en el gráfico, en el segundo paso se indica que la determinación de las intervenciones a ser incluidas y el costo del PBS vienen dados por una serie de estudios,  entre los cuales son indispensables los siguientes:

La carga de enfermedad en el país y la identificación de los problemas de salud prioritarios a ser incluidos en el PBS;       la frecuencia de utilización de los diferentes bienes y servicios en el sistema de salud por todas las entidades que participan en el sistema, por tipo de usuario y tipo de enfermedad. Estos datos los debe llevar la Sisalril, para todas las ARS y los proveedores.

Requerimiento.         Una vez se define cuáles son las enfermedades prioritarias, deben desarrollarse y aprobarse los protocolos de atención para tratarlas.

       Estos protocolos de atención deben sustentarse en estudios de costo-efectividad, es decir, incluir los procedimientos e intervenciones más efectivos en cuanto a mejorar la salud de los pacientes, al menor costo posible. Existe una amplia experiencia internacional sobre este tema, por lo que no es necesario repetir en el país cada uno de esos estudios. Se necesita estudios comparativos de costos, lo que a su vez implica que también se monitoreen los precios de los  bienes y servicios que se transan usualmente dentro del sistema.

       Todo esto tiene que tomar en cuenta temas tales como la tecnología más adecuada para cada país, dependiendo del monto de los recursos disponibles.

       La aspiración de universalizar la cobertura también debe tomarse en cuenta, dado que cuanto más alto sea el per-cápita, menores serán las posibilidades de cubrir a toda la población. 

¿Se hacen estos estudios en el país? No contamos con evidencia de ello, si la Sisalril los ha hecho, nunca se han difundido. 

Hemos visto estudios actuariales donde se considera los eventos de enfermedad como “siniestros” (agrupados en categorías tan gruesas como hospitalización o cirugía) y se calcula el per-cápita tomando como base los estados financieros de las ARS. En esencia, se aplica la lógica del “seguro de salud” y no la de “administración del riesgo y organización de la red”, que es el que debería exigir la Sisalril a las ARS. Esta función se explicará en un próximo artículo.

Velar.  El papel del Estado es garantizar que los servicios se presten con calidad y efectivamente a la población que los necesita. En ese proceso, los actores involucrados deben ser recompensados adecuadamente para que el sistema  funcione, pero fundamentar el valor per-cápita en los estados financieros de las ARS no tiene sentido.

 ¿Y si en sus costos incluyen gastos excesivos o innecesarios, como salarios desmedidos o exceso de personal, gastos de representación, mercadeo, publicidad, mantenimiento de oficinas caras y otros costos no imprescindibles? ¿Y si pagan a los proveedores intervenciones a precios no competitivos, o procedimientos no necesariamente costo-efectivos?

No digo que esto sea así, sino que puede serlo. Es decir, si una empresa es ineficiente, puede reflejar pérdidas en sus estados financieros y no es obligación del Estado subsidiarla, sobre todo, con fondos de los usuarios vinculados estrictamente a cubrir servicios de salud.

Estos ejemplos solo tienen el propósito de mostrar que el cálculo del per-cápita es una tarea compleja, que debe basarse en estudios serios, realizados con fundamentos científicos. En el mundo hay una gran disponibilidad de literatura sobre el tema, bases de datos estandarizadas y las capacidades humanas para hacerlos,  muy disímiles para cada tipo de estudio.

Ya es hora de que en el país   las decisiones importantes se efectúen basadas en la evidencia y no motivadas por presiones de grupos.

M. Rathe es investigadora y consultora internacional en economía de la salud.