La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) busca garantizar la sostenibilidad financiera y social del Seguro Familiar de Salud (SFS), con una propuesta de distribución equitativa de los recursos a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Es un modelo de per cápita diferenciado que tiene como propósito asegurar un sistema más justo y eficiente, dice Sisalril en un comunicado. Esta semana el doctor Jose Rafael Yunén, de la Administradora de Riesgo de Salud (ARS) Yunen advirtió la quiebra de varias empresas pequeñas si se aprueba la referida resolución.

Para la Sisalril, el proyecto se fundamenta en estudios técnicos realizados por instrucción del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la resolución 563-01 de 2023, plantea una distribución de fondos del SFS a las ARS basado en la siniestralidad y el perfil de riesgo de sus afiliados, inicialmente partiendo de su edad y sexo, variables que, en mayor medida, definen el perfil de utilización del Plan Básico de Salud. “Esto significaría que las ARS con poblaciones de alto riesgo —como personas de avanzada edad o mujeres en etapas reproductivas— recibirían una asignación económica acorde al gasto esperado”. Esto permite gestionar las necesidades de sus afiliados, en un marco de equidad y sostenibilidad, asegura la Sisalril.

Por ejemplo, insiste, para cubrir la gestión de salud de la población femenina mayor de 50 años se necesitarían hasta tres tres veces el valor per cápita. Es de (RD$1,683.22), en comparación con lo que se necesita para gestionar la salud de una población masculina de 20 años, que requiere poco más de una tercera parte (37 %) del per cápita actual.

La propuesta, enfocada al Régimen Contributivo, busca fortalecer la cobertura de servicios a los afiliados al asegurar que los recursos entre las ARS se destinen de manera equilibrada, lo que contribuye a continuar mejorando el acceso oportuno a la atención médica, sin afectar la calidad del servicio, los beneficios y tarifas (contribuciones económicas) actuales de los usuarios.

Además, contempla un proceso de implementación gradual durante 18 meses, para que las ARS tengan el tiempo razonable y prudente para adaptarse de manera ordenada a los cambios. “Más que un ajuste técnico, este modelo sería un pacto social y de justicia para priorizar a quienes más lo necesitan”. Su éxito dependerá de una implementación gradual y un sistema de monitoreo que asegure transparencia y resultados medibles”, sostuvo el superintendente Miguel Ceara Hatton.

Este plan de ajuste financiero no alteraría los mecanismos de pago existentes entre las ARS y los Prestadores de Servicio de Salud (PSS), que continuarían sus operaciones de acuerdo con sus compromisos contractuales, respaldando un sistema más eficaz. El modelo de per cápita diferenciado se encuentra establecido en el artículo 1 69 de la ley 87-01 que crea el sistema.

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Yunen y Arismendi

Mientras las más pequeñas Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) temen desaparecer, especialistas como Arismendi Díaz Santana asegura que el proyecto de cápita diferenciado esta contenido en la ley 87-01. De su lado, el doctor José Rafael Yunen, asegura que de emitirse esa resolución se establece una competencia desleal, con favoritismo, amparado en una nueva norma.

Para Yunen, el cápita pagado a las diferentes ARS es el resultado de un estudio de las diferentes variables que inciden en las diferentes enfermedades entre los niños, niñas y adultos en general proyectada en una formula actuarial.

En caso de aprobarse la cápita diferenciada, no existe protección a un afiliado si por su edad le limita su cobertura pagando más dinero que un adulto que por por el cápita diferenciado reciba más cobertura. “Sisalril nunca planteo el tema de esa manera como lo están interpretando, el tema es muy técnico y conlleva mucho estudio”.

Díaz Santana

Con respecto a los argumentos de Yunen, Díaz Santana, de la Fundación Seguridad Social para Todos considera que no es justo asignar la misma cápita a una mujer en edad reproductiva que a un hombre en la misma edad.

Argumenta que la primera demanda alrededor de un 85% más de servicio y se expone a discriminación por parte de las ARS. No debe ser lo mismo, la cápita para una joven de 20 años que a su mamá de 45, por poner un ejemplo, insiste el economista.

“La ausencia de una cápita según el riesgo fomenta discriminación y sesgos en contra de los mayores, de las mujeres y de las personas de cualquier edad en situación vulnerable de salud”, considera. J ustifica su respuesta a Yunen, insistiendo en que las ARS no pueden pretender que el sistema siga operando con esas distorsiones simplemente porque algunas les conviene.