La creación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) con sus tres renglones (salud, pensiones y riesgos laborales) en el año 2001 ha sido una de las reformas más trascendentes que se han realizado en el país en los últimos 50 años. Hay muchos avances, pero quedan grandes brechas por resolver, 22 años después.

En los últimos años los conflictos entre los actores del SDSS se han incrementado y el sistema ha entrado en una etapa de inercia, movido solo por la reactividad, sin dar pasos trascendentales para soluciones integrales, sostenibles y que se enfoquen en el afiliado, su razón de ser.

El tema es tratado por dos expertos: el economista y bioeticista Jefrey Lizardo y el también economista y primer gerente que tuvo el Consejo Nacional de Seguridad Social-CNSS-, Arismendi Díaz Santana.

“En salud casi estamos entrando en un modelo dual en el que los que tienen capacidad de pago, o sea, los más ricos, compran su seguro privado el cual está creciendo cada año. Y en pensiones, las esperadas en esta primera cohorte que entra en el 2028 van a ser muy bajas”, afirma Lizardo. Cada vez se imponen más trabas para garantizar los derechos a los afiliados, asegura.

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Alta afiliación

Hasta a abril de este año, el CNSS reportaba que el 97.7% de la población dominicana estimada estaba protegida por un seguro de salud. Esto prácticamente ubica al país entre las naciones de mayor cobertura en la región.

El 55% de los afiliados pertenecen al régimen subsidiado y el 45% al contributivo y pensionados. La cobertura universal es buena noticia porque cada afiliado tiene la garantía explícita de unos servicios de salud que todavía necesitan mejorar, analiza Lizardo.

Limitaciones

Sin embargo, explica, la cobertura efectiva de servicios de salud representa un desafío importante, en particular por las altas diferencias que se cobran fuera del Seguro Familiar de Salud, la cobertura limitada de medicamentos, la ausencia de integralidad de las prestaciones, pues el primer nivel de atención y la estrategia de atención primaria no se ha aplicado en su conjunto.

“Hace falta transitar hacia una efectiva gestión de riesgos que sea más proactiva dándole seguimiento oportuno y con calidad a los afiliados, haciendo énfasis en la prevención en todos los niveles de atención”, expresa el profesional.

Indica que de nada vale cubrir una enfermedad de alto costo cuando se pierde la oportunidad de un tratamiento en las primeras etapas de desarrollo de la enfermedad.

Para contrarrestar estas falencias, los afiliados compran seguros privados fuera del ámbito de la Seguridad Social, cargando considerablemente el gasto del bolsillo de los hogares y fragmentando más la protección integral a la población.

Arismendi Díaz Santana

Para el economista y propulsor de la 87-01, se exhiben avances, bloqueos y distorsiones 20 años después. La aplicación, se puede decir que está a mitad de camino con resultados limitados debido al bloqueo sistemático a las grandes reformas estructurales aprobadas, y a las distorsiones y limitaciones en su diversa aplicación.

Pero todavía falta la mitad más importante y trascendente, porque se trata de las reformas para eliminar privilegios, barreras económicas y desigualdades sociales, analiza.

El impacto del Sistema en el campo de la salud y del bienestar familiar puede medirse desde dos dimensiones en lo concerniente a los avances del viejo Seguro Social y en relación a los logros obtenidos, versus los resultados prometidos y demandados por los dominicanos, revisa.

Avances

Las evidencias muestran un salto cualitativo y cuantitativo innegable, indica el experto. De un seguro individual de enfermedad excluyente, con el 7% de la población, a un seguro familiar de salud que cubre al 98%. Hoy cualquier humilde dominicano tiene acceso a un seguro de salud que ante solo disfrutaba una minoría, ve satisfecho.

De planes médicos unilaterales, excluyentes y no regulados, a un plan básico de salud igual para todos. Además, mayor igualdad de género, incremento del gasto total en salud, habilitación y supervisión de las Administradoras de Riesgos de Salud.

Grandes falencias

Crece la insatisfacción social debido a la poca inclusión de nuevos servicios, y a la baja calidad y oportunidad de la atención, indica al señalar que existen limitaciones, distorsiones y desigualdades que no se corresponden con el rápido crecimiento económico, ni con 22 años de vigencia de la Ley 87-01.

En lo que respecta al Seguro Familiar de Salud, existen reformas estructurales bloqueadas, ausencia de un verdadero Plan Básico de Salud, Atención Primaria en el limbo, retraso en la afiliación de los trabajadores autónomos, ausencia de una cápita diferenciada por edad y sexo y posposición del Fondo Nacional de Atención Medica para Accidentes de Tránsito FONAMAT.

Considera penosa la insuficiente inclusión de nuevos servicios y que no haya seguro médico para los pensionados y jubilados. Sigue siendo indigno el aumento del gasto de bolsillo y del aporte real de los trabajadores; además de la lenta evolución de la cápita del subsidiado. Persiste una alta mortalidad materna e infantil y un ausentismo laboral crónico. En salud otras falencias son la desconsideración y deshumanización de la atención médica, analiza el profesional.

Existe además una segmentación del Seguro Familiar de Salud que erosiona la solidaridad social. La no revisión de los reglamentos, resoluciones y catálogos para simplificar el libre acceso al derecho universal a la salud, son solo algunas de las falencias.

Para Diaz Santana, lejos de reducirse, se ha acentuado el desequilibrio entre lo público y privado. La ausencia de las reformas públicas y las ancestrales deficiencias de los servicios públicos se traducen en dos grandes lastres: un alto e incontenible gasto familiar de bolsillo y una alta mortalidad materno-infantil, entre otras falencias. Este es un indicador sin superar

Una reforma sin un diagnóstico y sin objetivos

‘Estamos revisando una ley muy compleja, sin contar con una evaluación oficial sobre sus avances, las reformas estructurales pendientes y las distorsiones en su aplicación” indica, tras asegurar que esta ausencia ha dado pie a dos posiciones extremas: una que considera que el sistema está bien y que sólo requiere de algunos ajustes, y otra que señala que ha sido un fracaso y que es necesario volver al viejo modelo verticalizado, clientelista, excluyente y corrupto que encarnó el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS).

Futuro a cinco años

Para los próximos cinco años hay que hacer cambios significativos, algunos por ley, como dotar al sistema de mayor financiamiento para el régimen subsidiado; integrar gradualmente el financiamiento en un fondo común incluyendo las coberturas de accidentes de tránsito y alto costo que maneja el Ministerio de Salud, aconseja Lizardo. Se necesita reducir los copagos para todos los adultos mayores de 60 años sin importar si es pensionado del viejo o actual sistema, asegura el economista. En pensiones, en los próximos años no se esperan cambios significativos de seguir la tendencia, por lo que hace falta una reforma del seguro de pensiones, discapacidad y sobrevivencia que introduzca un pilar solidario básico para toda la población y que se financie vía impuestos y cotizaciones, que se mantenga y aumenten las tasas de cotización para el pilar de ahorro individual.

En los próximos cinco años, el afiliado debe ser el centro de todo cambio que busque mejorar sus experiencias utilizando el seguro de salud, con un servicio oportuno, integral y con la debida protección financiera. El inicio gradual de la Atención Primaria, con énfasis en la prevención en todos los niveles de atención, priorizando las enfermedades crónicas que tienen más peso en la carga de enfermedad. Se requiere destrabar los conflictos entre ARS, prestadores, ya sean clínicas o médicos independientes con la revisión integral del catálogo de coberturas y los honorarios médicos, aconseja. El núcleo familiar debe incluir los padres como dependientes directos y como adicionales a los familiares que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad. En los próximos cinco años, el afiliado debe ser el centro de todo cambio que busque mejorar sus experiencias utilizando el seguro de salud, con un servicio oportuno, integral y con la debida protección financiera.

En pensiones, la seguridad social también muestra importantes avances como la cobertura de cotización de la población afiliada en el sector formal de la economía y el impacto positivo que tiene la capitalización individual como medio para impulsar el ahorro para la vejez, y el uso y rentabilidad histórica de los fondos de pensiones. Ya el patrimonio de las cuentas de capitalización individual alcanza los 900 mil millones de pesos a junio de 2023 y el 92% de la población asalariada estaba cotizando al seguro de pensiones. El sistema de pensiones no será suficiente para que la población afiliada tenga una pensión digna si no se toman medidas.