La actual pandemia ha puesto en evidencia la fragilidad de los sistemas de salud en el mundo. Voces de reconocidos economistas, politólogos, académicos y de gobernantes incluso de derecha, están ahora postulando por un nuevo esfuerzo para la creación de sistemas de salud completamente públicos, eficientes y accesibles para todos. Eso existe en Canadá, Gran Bretaña y muchos países europeos, aunque esta pandemia los encontró desprevenidos y diversos gobiernos no adoptaron a tiempo las medidas de prevención.
La República Dominicana es uno de los países en que mayor esfuerzo habría que hacer, pues no tenemos ninguna experiencia en un sistema de salud completamente público de buena calidad; pero la circunstancia da fuerza a los que venían reclamando mayores recursos para salud pública.
Alguna gente cree que aquí se llevó a cabo un proceso deliberado de “privatización de la salud”, e incluso lo asocian con las reformas sectoriales que se hicieron hace dos décadas. Nada más falso: la salud dominicana ha estado privatizada desde mucho antes que eso.
Ya la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos Familiares (ENIGF) del 1984 mostró que en ese año los hogares gastaron RD$346.1 millones en salud, mientras el Gobierno gastó RD$146.5 millones, lo que indica que un 70% del gasto nacional en salud fue privado. Podría ser mayor, porque no incluye lo que gastaban las empresas en planes de salud para sus empleados y familiares.
Después, la Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA) de 1991, mostró que el 62.7% de las consultas médicas realizadas fue en establecimientos privados. El negocio de igualas médicas y planes prepagos de salud comenzó a desarrollarse desde el decenio de 1960, sin ningún control ni regulación estatal. Para un estudio latinoamericano, y que me tocó conducir la RD junto a la colega Magdalena Rathe en el decenio del 1990, fueron inventariadas 24 empresas de igualas médicas, sin contar con otros planes de salud prepago administrados por compañías de seguros y por seguros autoadministrados.
Cuando fui a presentar los resultados del estudio en un evento del BID en Washington, el economista venezolano Ricardo Hausmann, a su vez coordinador del equipo investigador y comentarista de mi exposición me ripostó extrañado “Tú quieres decir que en la República Dominicana existe un subsistema de salud que opera al amparo del más salvaje laissez faire?”. “Exacto”, le respondí.
La frase se me quedó grabada, pues así hemos dejado muchas cosas delicadas en este país. De modo que al aprobarse en 2001 la Ley de Seguridad Social y la Ley General de Salud, el servicio estaba privatizado en su mayor parte. Lo que hicieron ambas leyes fue intentar ponerles orden y control estatal, al tiempo de establecer nuevas formas de financiamiento y crear un nuevo orden institucional para regular los aseguradores y proveedores privados.
El hecho que ahora haya proveedores de servicios rechazando la atención a enfermos por capacidad económica, ARS rechazando la inclusión de riesgos, o no haberse podido poner control a los copagos directos a prestadores, lo que muestra es la debilidad del Estado dominicano para aplicar las leyes, y la terrible cultura de procurar el consenso para todo, viabilizando que siempre se imponga la ley del más fuerte.
Ahora hay menos ARS que seguros prepagados existentes antes de la ley, pero son más fuertes. Vista la experiencia vivida, en nuestro país va a ser difícil tener un sistema nacional de salud completamente público, pero lo que sí es seguro es que hay que fortalecer el sector. Esto va a demandar muchos más recursos fiscales. Si antes a los médicos de los hospitales los reconocíamos por las huelgas, ahora los recordaremos como combatientes contra el coronavirus, y la ciudadanía pasa a estar en gran deuda con ellos y todo el personal paramédico.
Poner más recursos es un acto de justicia y racionalidad, pero no garantiza nada por sí solo, como demuestra el sector educativo, que tras siete años del 4% no ha mejorado la calidad. Es cierto que en salud no hay que esperar tanto tiempo, pues la profesión de médico no estaba tan degradada como la del maestro, por lo que no hay que comenzar por formar los recursos humanos.