La aorta es la arteria principal del corazón, y es la de mayor diámetro en el organismo.
Sale del corazón en el ventrículo izquierdo, y es de donde provienen todas las ramas que van a llevar la sangre oxigenada para nutrir todas las partes del organismo.
La aorta tiene cuatro segmentos; la raíz o aorta ascendente, el cayado, o aorta horizontal, la aorta descendente o torácica y la aorta abdominal.

Para conocer mejor el mecanismo de la disección, evocaremos la estructura de una arteria, la cual posee tres capas; una externa o adventicia, una media, como su nombre lo indica, y una interna o íntima. Esta última es la que está en contacto con la sangre.

La disección de aorta es una patología grave, de establecimiento súbito, que se produce por un desgarro de la capa íntima de la arteria, que permite el paso de sangre a presión a la capa media, produciendo una separación longitudinal y circunferencial de esta última, que define una luz falsa y una luz verdadera.

Clasificación. En la literatura mundial, existen varias clasificaciones de la disección aórtica, de acuerdo al segmento de la aorta afectado. Utilizaremos la clasificación de Stanford, que se realiza en función de la gravedad del riesgo de ruptura intrapericárdica.

Stanford A: la aorta ascendente está implicada.
Stanford B: la aorta ascendente no está implicada.
Otra clasificación es en relación al tiempo del inicio de los síntomas: esta se divide en aguda, cuando es de menos de dos semanas, y crónica, cuando es de más de dos semanas.

Prevalencia. La disección aórtica (aguda o crónica y cualquiera que sea el tipo), toca a todas las edades, con una edad promedio de 55 años y los extremos de 15 a 85 años.
Es más frecuente en hombres, con una relación de 3-1.

La disección tipo A es más frecuente, la de tipo B, es más común en ancianos.
Factores predisponentes. Son factores que predisponen a esta condición la hipertensión (de 60 a 90 %), las enfermedades hereditarias del tejido conectivo (síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos), arteritis de células gigantes (Horton), coartación de la aorta, la aorta bicúspide, el embarazo (sobre todo en el tercer trimestre), traumatismos, consumo de cocaína, crack, iatrogénica (clampeo aórtico, cateterismo cardiaco).

Manifestaciones clínicas. La disección aórtica se manifiesta por un cuadro clínico dramático, dominado por un dolor torácico brutal, atroz, casi siempre espontáneo, a veces desencadenado por un esfuerzo.
Este dolor es de inicio intenso, como un desgarro, una torcedura o quemadura profunda, constrictivo o trans-fixiante, y puede migrar, dependiendo del lugar de la disección.

Al inicio puede ser retro-esternal (detrás del esternón), o dorsal, entre las escápulas, pero también puede ser lumbar, cervical, epigástrico o abdominal.
El dolor puede ser intenso o lancinante, o estar ausente, como ocurre en el caso del síncope y el shock (estos últimos son signos de mal pronóstico y aparecen en aproximadamente un tercio de los casos).

La hipertensión es otro signo de disección, y se da por afección de las arterias renales. La oliguria (disminución de orina), y anuria (ausencia de orina), sobrevienen cuando hay afección renal, o como consecuencia del shock.

Otras manifestaciones están ligadas a las complicaciones de la disección.
Taponamiento cardiaco. Se produce cuando hay una cantidad de sangre acumulada en el espacio pericárdico, que dificulta la contracción cardiaca.
Es la causa más frecuente de muerte, y es provocado por la ruptura aórtica intra pericárdica de una disección tipo A.

Hemotórax y hematoma retroperitoneal, por ruptura aortica a la cavidad pleural derecha o izquierda, y por ruptura aortica, al espacio retroperitoneal.

Infarto agudo de miocardio, por disección de las arterias coronarias.

Insuficiencia aortica aguda, por extensión de la disección a la válvula aortica.

Isquemia aguda de miembros inferiores por trombosis o embolia.

Manifestaciones neurológicas. Pueden ser centrales (síncope, accidente isquémico transitorio, accidente cerebro vascular, coma), o medulares, como en el caso de la paraplejia.

Manifestaciones de mal pronóstico:
Síncope
Shock
Isquemia renal y digestiva.

Cómo confirmar diagnóstico

El diagnóstico de disección aórtica debe ser sospechado ante los síntomas evocadores de presentación.

El interrogatorio indagará sobre los factores predisponentes, mientras el examen físico buscará una diferencia o ausencia de pulsos en los diferentes territorios, un soplo aórtico, signos de shock, etc. La confirmación de una disección aórtica deberá

buscarse sin demora, por medio de exámenes complementarios como:
EKG, para eliminar la posibilidad de un infarto, cuyo tratamiento es completamente diferente.

Radiografía de tórax, que puede mostrar ensanchamiento del mediastino, o derrame pleural, entre otros.
Ecocardiograma trans torácico (ETT), que tiene como ventaja que está disponible fácilmente. Puede evidenciar una dilatación de la aorta, una regurgitación aórtica y un derrame pericárdico.

Ecocardiograma trans esofágico: examen de primera elección. Pone en evidencia la íntima disecada con una imagen de doble luz, o un hematoma de pared.

Distingue la puerta de entrada de la disección, la extensión, y el tipo. El límite es que no estudia la parte distal de la aorta ascendente, arco de la aorta, y aorta abdominal.
Angio TAC de tórax: muestra una buena visibilidad de la aorta, y de sus principales ramas, permite visualizar el colgajo intimal y el aspecto de doble luz y la extensión de la disección. La desventaja es la necesidad de medio de contraste, y que no se puede tener información sobre el anillo aórtico.

Imagen por resonancia magnética (IRM): Excelente examen para diagnosticar la disección, pero no puede ser realizado en aquellos pacientes que tiene cuerpo extraño metálico. Otra desventaja es la duración del estudio, y que no se puede hacer en pacientes críticos.

Tratamiento: protocolo clínico

Una vez el diagnóstico de disección aórtica está hecho, se debe ingresar el paciente en unidad de cuidados intensivos, mientras se realizan los preparativos pre-quirúrgicos. Se monitorizan los signos vitales, se controla el dolor y se controla tensión arterial (TA).

Si el paciente se encuentra hipertenso, se utilizan medicamentos para bajar la presión arterial (betabloqueantes, antagonistas del calcio, nitroprusiato etc.).
El manejo de la hipotensión se realiza con reposición rápida de volumen sanguíneo, y con medicamentos (vasopresores, dopamina…).

El tratamiento de la disección tipo A es quirúrgico. Se realiza una apertura del esternón (esternotomía media) y se realiza una circulación extracorpórea (se paraliza el corazón y el pulmón, y la sangre se lleva a unos tubos para ser oxigenada y volver a la aorta, para ser distribuida por sus ramas, y nutrir el organismo durante la cirugía). Se realiza la sustitución de la aorta ascendente, por medio de un injerto que puede tener o no incluida la válvula aórtica, si esta resultó dañada por la disección. En este caso se deben re-implantar las arterias coronarias, que son las arterias que nutren al corazón (Cirugía de Bentall).

Si la válvula aórtica no resultó afectada, se puede sustituir el segmento de la aorta disecado, respectando la válvula (Cirugía de Tirone David).

El tratamiento quirúrgico de la disección tipo B está establecido en caso de complicaciones (isquemia de órganos vitales, ruptura de disección crónica tipo B). Recientemente se está ampliando la indicación de la cirugía, en caso de disección tipo B, con procedimiento endovasculares (endoprótesis), para evitar las complicaciones tardías de la misma.