El modelo de atención de salud que se ha aplicado en la República Dominicana ha mostrado tradicionalmente muy poca capacidad para solucionar los problemas, sobre todo en el nivel primario, el cual muestra reducido poder resolutivo y bajos niveles de capacidad profesional.

Este modelo adolece de múltiples limitaciones, entre las que  vale la pena destacar la visión asistencialista, individual y curativa, que pone más atención a la demanda espontánea y al manejo clínico de enfermedades que a la identificación de los procesos determinantes que permitirían atacar las causas. Este modelo prioriza el apoyo a los hospitales y servicios profesionales especializados, en desmedro del fortalecimiento de las capacidades para solucionar en el nivel primario los problemas que se presentan, a pesar de que el país cuenta con una amplia red de unidades de atención primaria y de hospitales municipales con muy baja ocupación. También se caracteriza por un uso limitado de normas y protocolos, lo cual hace que la atención dependa de los conocimientos y decisiones del profesional que la ofrece, lo que repercute en su la calidad. Otras características son excesiva centralización y poco desarrollo de los procesos de desconcentración y descentralización establecidos en la Ley 42-01 y sus Reglamentos, débil intersectorialidad de las estrategias e intervenciones y muy pobre articulación con el poder local, municipal y provincial.

La priorización de los hospitales y el descuido del nivel primario tipifican un sistema poco efectivo y un perfil inadecuado de asignación de recursos. Esto se evidencia en el presupuesto del Ministerio de Salud Pública del año 2008, que destina un alto nivel de gasto en atención curativa (46%) y una baja proporción a la salud colectiva (apenas un 7.3%). En consecuencia, es mayor la capacidad, calidad de atención y concentración de la demanda en los hospitales y más débiles las acciones de  promoción, prevención y control de problemas de salud prioritarios en la población, propias de los programas de salud colectiva.

El compromiso político del país, recogido en la legislación sectorial, está orientado a asegurar la salud de los individuos y del colectivo nacional, mediante el acceso de toda la población a un conjunto de prestaciones de salud a través del nivel primario de atención. Se persigue también aliviar el impacto del gasto sanitario en los presupuestos familiares, así como afrontar las brechas de equidad, calidad y eficiencia que se observan entre las distintas provincias de la República Dominicana.

La propuesta de Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030 traza un camino a seguir para avanzar en el cumplimiento de estas responsabilidades.

Específicamente se plantea garantizar el acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud.

El modelo que se propone persigue vincular  la atención a las personas y la salud colectiva, respondiendo a las necesidades de los diferentes ciclos de vida y a un sistema de referencia y contrarreferencia a través de los diferentes niveles de atención.

Se pretende definir una cartera de prestaciones acorde a las necesidades de salud de la población, que incluya la promoción, prevención, diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitación, apoyo para el autocuidado, así como el énfasis en el primer nivel de atención, sobre la base de la atención primaria y sus estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

En este nuevo modelo, la atención primaria de salud (APS) implica una estrategia para acercar la atención de salud al lugar donde las personas viven y trabajan, por lo que constituye el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud y la puerta de entrada a un proceso para continuar la atención, de ser necesario. Se sustenta en principios elementales de fomento de la salud, cobertura universal con servicios básicos, equidad, multisectorialidad y en la participación de la comunidad. 

Mediante esta estrategia se reduce la presión en los servicios de emergencias, hospitalización y atención especializada de los niveles superiores.

También contribuye a reducir el gasto de bolsillo de los más pobres y a incorporar con facilidad la perspectiva de género y de ciclos de vida, así como a involucrar la participación de la ciudadanía, fortaleciendo el compromiso y responsabilidad de las poblaciones.

Se trata de otorgarle a los servicios la calidad de derecho, mediante el aseguramiento universal en salud y  se asume que la condición de salud es un resultado de múltiples factores, de orden biológico, ambiental, social, económico y asistencial, que actúan combinadamente y se relacionan de forma estrecha con las condiciones de vida y de trabajo. Se desarrolla de este modo una relación más productiva entre la sociedad, los establecimientos, servicios y programas de salud, y mayor participación ciudadana. En definitiva, esto es lo que se denomina producción social de salud.

El reforzamiento de la capacidad del primer nivel de atención es una condición indispensable para la implementación del mandato de la APS. Esto envuelve una transformación de todo el sistema de salud, que abarca los centros de estudios, la  formación de profesionales de la salud, así como los espacios donde se prestan los servicios a las personas y las intervenciones de salud pública o colectiva. 

En la atención individual se requiere completar la estructuración de las redes públicas y privadas de servicios y los servicios regionales de salud descentralizados, así como  fortalecer las instancias del nivel central responsables del apoyo técnico-normativo, la articulación de las redes de servicios en los distintos niveles de atención y la capacidad para diagnosticar y tratar las enfermedades. 

Para la salud colectiva se hace necesario que se refuercen tanto los programas y como las redes programáticas para las intervenciones destinadas a la  promoción, prevención y control de los principales problemas de salud que aquejan a la población en general (VIH/sida, tuberculosis, malaria, dengue, leptospirosis, entre otros) y que los mismos sean desconcentrados hacia las Direcciones Provinciales de Salud.

La cifra

46% del presupuesto de salud del 2008  estaba destinado a la atención curativa de los pacientes, y una muy baja proporción de apenas el 7.3 por ciento a la salud colectiva o medicina preventiva. Es por ello que es mayor la capacidad curativa que la preventiva en el sistema de salud de los dominicanos.

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Desarrollo de la atención primaria

El desarrollo de la atención primaria también supone la estandarización de la calidad de los servicios, sin descuidar su humanización y calidez, con la aplicación de normas, la elaboración y actualización de protocolos básicos de atención de los principales problemas de salud en los diferentes niveles de atención y  capacitación del personal de salud para su aplicación, como parte de las funciones de rectoría sobre las redes de servicios públicos y privados de salud. Toda esta transformación debe realizarse en colaboración con los gobiernos locales, los Consejos de Planificación y Administración, los Comités de Salud e involucrando la participación de la ciudadanía en los procesos de planificación, gestión, monitoreo y evaluación, al igual que  los espacios de veeduría social establecidos conforme el marco legal y reglamentario.

El país debe realizar esfuerzos para convencer a  proveedores de servicios, aseguradoras de salud e instituciones de la seguridad social, de lo costo-efectivo de un sistema de salud basado en la atención primaria; así como para captar nuevos defensores y socios no solo entre estos grupos, sino en los cooperantes, sector económico, sector privado, universidades y sociedad civil.

La autora es Analista Sectorial de Salud del Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo.