POR  DR. JOSÉ SILIÉ RUÍZ, FRSH
El Club de la Epilepsia, en su programa de educación continuada, organizó lo que a nuestro humilde modo de ver ha sido una de las actividades de mayor calidad científica de las que hemos realizado.

Hace dos sábados nos reunimos en el Hotel Santo Domingo un gran número de los miembros de la institución científica y discutimos el manejo de las epilepsias de difícil dominio y los aspectos modernos de la cirugía para su control y curación.

Iniciada la actividad con las palabras de bienvenida de su Presidente el Dr. Diógenes Santos Viloria, presentó el primer expositor, el distinguido profesor de todos nosotros, Dr. Mario Tolentino, quien con su gran experiencia y singular capacidad didáctica, nos introdujo en el tema al señalar que aproximadamente de un 20 a un 30% de los pacientes con epilepsia son fármaco resistentes y no son capaces de controlar adecuadamente las crisis epilépticas.

Habitualmente, los pacientes con epilepsias fármaco resistentes presentan crisis frecuentes sean éstas mensuales, semanales o diarias. Enfatizó el prominente neurólogo, que no hay un consenso que nos permita con certeza decidir cuál es la referencia válida para definir la epilepsia refractaria. Se refirió a trabajos científicos sobre los temas presentados en el último cónclave de la Academia de Neurología Norteamericana, en el cual participamos junto a él en la comisión dominicana.

La frase «Las crisis producen crisis» se acunó a finales del Siglo XIX pero todavía no se ha podido desmentir o afirmar. Se enfatizó en el hecho que durante los años 80 se forjó el concepto de epileptogénesis secundaria y de «focos de espejo», productores de la dificultad del manejo de las convulsiones.

El segundo tema correspondió al Dr. Diógenes Santos, quien abordó la árida vía de la génesis de las epilepsias de difícil control; pero magistralmente nos mostró todo el camino que desde el 1999 hasta la fecha en que en esa oportunidad Lazarowski y colaboradores publicaron la primera asociación de epilepsias con fármaco resistencia y la manifestación de un gen; el gen MDRI, el tipo uno y específicamente la glico proteína que la codifica.

Hoy tenemos varios tipos, aunque se desconoce el impacto real del mecanismo de por qué las drogas antiepilépticas se alteran en su efectividad ante modificaciones de la bomba celular mediado por factores de la herencia que pudieran explicar la dificultad en el control de la crisis que son tan desagradables, tanto para el paciente como para su médico neurólogo.

En una segunda plática revisó la modernidad de la terapia farmacológica en estos casos y en algo que coincidimos con el expositor, es en el hecho de que el levetiracetam (Keppra) es la medicación más efectiva para las epilepsias refractarias y para las llamadas catastróficas; éstas últimas llamadas de ese modo, porque se presentan en pacientes pediátricos que la desarrollan en los primeros días o meses de vida con múltiples crisis que, a pesar del manejo farmacológico son varios los «síndromes» de estas epilepsias de muy difícil control.

En lo particular deseamos comentar un hecho que para nosotros reviste gran importancia pues se comentó durante este significativo «conversatorio», los encuentros de las investigaciones de uno de los más importantes epileptólogos de la actualidad, el inglés Dr. Martín Brodie, amigo nuestro, que nos ha visitado en el país en más de una ocasión. Deseamos enfatizar a nuestros amables lectores que de los encuentros de este investigador publicados en la Revista «New England of Medicine», en el 2000, (342) enfatizan que uno de los factores de mayor importancia para que un paciente se haga refractario, es decir, que no responda a la medicación, es el hecho de que empiece a recibir la medicación luego de más de 20 eventos convulsivos, esto en buen dominicano, significa, que si no se controlan las convulsiones, su hijo o su familiar tendrá probabilidades muy altas de no controlar las convulsiones epilépticas y que pasen a ser de las de muy difíciles «refractarias».

Al Dr. José Cabrera, correspondió, adentrarnos en el fascinante y moderno campo de la evaluación electrofisiológica del paciente potencialmente operable, pues se dispone en la actualidad para clarificar cuál es el área a abordar por el neurocirujano de una serie de recursos diagnósticos y de evaluación que son puntuales para decidir si operar o no.

Hizo una muy actualizada revisión de los métodos de electrofisiología de que disponen en la actualidad, iniciado con el común electroencefalograma (EEG), revisión del video EEG y terminando con el estudio electrocorticográfico hecho al momento de la cirugía. Enfatizó el expositor en que era de vital importancia determinar la «zona epiletogénica» y por igual la zona de propagación, porque en cirugía lo importante era el «foco generador», más que cualquier otra área aún fuera distante.

Estas valoraciones son las que permiten decidir que paciente es el adecuado para la resección quirúrgica o cual no cumple con los requisitos necesarios para poder ser operado.

El Doctor José Miguel Paliza principal exponente de la neuroradiología en la República Dominicana, como siempre, nos tiene acostumbrados a revisiones de lo más moderno en el campo de la imageneología. En la oportunidad nos señaló que hoy en día la Resonancia Magnética Funcional de TI a 5, en particular T2, son hoy de la mayor ayuda prequirúrgica para determinar si hay o no bilateralidad; claro está que todos los estudios deben correlacionarse. Nos revisó los casos de cavernomas, gliomas y tumores neuroepiteliales disembrioplásicos entre otros.

Pero sigue siendo la esclerosis mesial en el lóbulo temporal y otras alteraciones hipocámpicas los principales elementos a buscar en las cirugías de las epilepsias.

La calidad de la imageneología ha relegado a un segundo plano una de las pruebas psicológicas que antes era obligatoria, como el Test de Wada. El Dr. Dionis Rivera, diestro neurocirujano ha consagrado esfuerzos e investigaciones en el exterior, por más de 10 años, en procura de realizar las cirugías de las epilepsias en el país.

Nos mostró la actualidad en el campo quirúrgico, los enfoques modernos del abordaje quirúrgico, así como del uso de equipos sofisticados que permiten trabajos de ablación y extirpación a niveles milimétricos en el cerebro, con excelentes resultados y pocas secuelas para el paciente.

Revisó desde la cirugía por estereotáxia de la cual él es un experto.

Esta es la que realiza el procedimiento en campo cerrado ayudado por la tomografía hasta los abordajes lobares y laterales no sólo al lóbulo temporal sino en otras áreas donde esté el foco epileptogénico.

Enfatizó con su rigurosidad científica «alemana», que esta cirugía era una consecuencia de untrabajo en equipo y la decisión final no era del cirujano, sino de todos los participantes psicóloga, electrofisiólogo, neurólogo, neurorradiólogo y el neurocirujano, que aunque actuando como «team lider», la decisión final era «colegiada» para el bien del paciente. En lo particular, felicitamos a los colegas por tan actualizadas exposiciones y nos reviven viejas esperanzas para estas cirugías.