Gasto Social y Salud
Doce Años de Inversión y su Impacto 1995 – 2006

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POR GUSTAVO ROJAS LARA
Uno de los principales mecanismos que tienen los gobiernos para mejorar las condiciones de vida de sus ciudadanos y permitir una redistribución de las riquezas, es el Gasto Social. De cómo se distribuya  el Gasto Público Total y la proporción que dentro de este tenga el Gasto Social, se puede tener una idea generalizada de las prioridades de un  gobierno.

Cuando hablamos del Gasto Social, entendemos la parte destinada por el gobierno de su presupuesto a: educación, salud, asistencia social, servicios municipales, viviendas, deportes, seguridad social, agua potable y alcantarillado.  En este trabajo analizaremos la inversión en la salud que los cuatro gobiernos de la República Dominicana ha realizado en los últimos 12 años, y su relación con otros países de América Latina.

Es importante destacar que no solo se requiere que la inversión del Estado sea adecuada, sino también un buen nivel de ejecución de la misma que evite las duplicidades e ineficiencias que se dan a la hora de su aplicación, mejorando la eficiencia.

El Gasto Social en el período 1995 -2006, nunca ha llegado al 50% del Gasto Público, teniendo como promedio un 48% anual. Cuatros aspectos importantes deben de ser tomados en cuenta a la hora de analizar el Gasto Social en ese periodo de tiempo; el primero, el fuerte impacto negativo de la crisis bancaria y su manejo en nuestra economía (2003-2004), el segundo es los nuevos elementos que se agregan a la composición del Gasto Social en los últimos años, como  son las transferencias a los municipios cumpliendo con la Ley …..Segundo, son los aportes a la  Seguridad Social que han ido progresivamente en aumento, tercero es el  incremento en los programas de subsidios para compensar el millón y medio de dominicanos que en el 2003 – 2004 pasaron a ingresar el mas numeroso núcleo de nuestra sociedad (los pobres, que su incrementó el Índice de Pobreza de un 26% a un 42%)  y lo aproximadamente 90,000 millones de pesos que hay que destinar a pago de la deuda externa (63,000) y a subsidios a la electricidad y al Gas Licuado de Petróleo (GLP).

Al analizar el Gasto Social como porcentaje del PIB y el Gasto Social per cápita, tanto en la República Dominicana como en varios países de América Latina, podemos observar que en estos últimos el promedio ha ido incrementándose desde el 1994 hasta el 2004  hasta llegar a 14.0% del PIB, mientras en la República Dominicana, esta en el 6.8% del PIB (ver Tabla No 1).

Tabla No.1

El Gasto Social en la República Dominicana desde el 1995 hasta 2000 osciló entre 7.5% y 7.9% del PIB (Gráfica No. 1). En el 2001 y el 2002 alcanzó el 8.2% pero es justo destacar que este incremento observado en los años 2001-2002 fué debido al financiamiento del Gasto Social con una mayor proporción de recursos externos, provenientes de la emisión de 1,100 millones de dólares provenientes de los bonos soberanos, así como  la Reforma Fiscal en esa fecha  realizada y un mayor nivel de endeudamiento público pues tradicionalmente el Gasto Social, se financiaba con recursos internos y menos del 2% se hacía con recursos externos.  En el año 2001 se financió con recursos externos el 4% del Gasto Social, en el 2002 el 9% y en el 2004 el 17% .

Como se puede observar en la Tabla No. 2,  la República Dominicana presenta unos de los más bajos niveles de Gasto Social del continente, expresado tanto en porcentaje del PIB como Gasto Social per cápita.

Tabla No. 2

Como  se puede observar,  la República Dominicana está entre los últimos tres países de esta lista de 18 países, con un 7.6% del PIB destinado a Gasto Social, debiendo de ser de acuerdo a su nivel de crecimiento económico de un 11 por ciento.  .

Tradicionalmente, la distribución del Gasto Social en la República Dominicana ha estado encabezada por la inversión en Educación y Salud (aunque recordando la baja inversión en el mismo), pero desde el  2002 empiezan a surgir nuevos renglones como lo son la transferencia a los ayuntamientos, la Seguridad Social y mayor énfasis en el asistencialismo, pero contradictoriamente lo destinado a estos conceptos no se hace en base a un aumento del monto en el Gasto Social, sino a expensa de lo destinado a salud y educación.

Gráfico No. 1

 Al analizar la inversión realizada por los gobiernos en el sector salud en los pasados  12  años, podemos observar que en los dos últimos años del Gobierno del Presidente Joaquín Balaguer, se destinó tan solo el 1.1% y 1.3% del PIB a salud. En la administración del Presidente Leonel Fernández fue de 1.4%,1.5%,1.5% y 1.8% respectivamente (Gráfica No. 2).

El Gasto en salud alcanza su máximo nivel de los últimos años 1.9% del PIB en el 2002, pero como hemos mencionado anteriormente, fue debido al financiamiento externo y a la emisión de los bonos soberanos, razón por la cual este incremento no se podía hacer sostenible. 

En los años 2003 y 2004, sobreviene la crisis bancaria y su ulterior manejo, lo cual fue un determinante importante para retroceder la inversión en el sector social, que aunque escasa comparada con los niveles de la región, venía en un lento pero progresivo incremento desde el 1995, al llevarla al 1.2% del PIB. El país retrocedió diez años en su inversión social y específicamente en lo concerniente al sector salud. (ver Gráfica No. 2).

Gráfico No. 2

 Al analizar los datos de la gráfica No. 2, podemos observar que a partir del 2005 comienza una tendencia lenta pero progresiva de recuperación de la inversión en el sector salud como porcentaje del PIB al pasar de  1.24% en el 2004 al  1.57% en el 2005 y el 1.63% en el 2006.

Para el 2007,  por primera vez en el país, siete instituciones  (Secretariado Técnico de la Presidencia, La Oficina Nacional de Planificación, la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, el Gabinete Social, el Seguro Nacional de Salud, Programa de Medicamentos Esenciales, el Seguro Social, y la Comisión Ejecutiva de Reforma del Sector Salud) están elaborando el Presupuesto en salud y el social de una forma integrada que permitirá dentro de la realidad actual, no solo incrementar el gasto a niveles anteriores a los de la crisis bancaria o superiores, sino que también se estarán incorporando los cambios que requieren la aplicación de las Leyes 42-01 y 87-01, como son el desmonte presupuestario desde la Secretaría de Salud a las otras instituciones y la calidad del mismo para evitar las duplicaciones que genera la ineficiencia y la ineficacia tradicional de la administraciónes públicas en los últimos cuarenta años .

 Al llevar la inversión en salud para el 2007, entre 1.93% y 2.0%, se estará logrando cifras record de inversión en salud en la república Dominicana, lo cual traduce un mensaje claro de las autoridades de seguir incrementando las prioridades en salud y seguridad social. 

El actual gobierno y los sucesivos, deben hacer un gran compromiso con la sociedad de la República Dominicana, avalado y asumido por todos los actores, incluyendo partidos políticos,  de la sociedad civil, parecido al que se realizó en Chile, desde el 1979, el cual le ha permitido, que independientemente de transitar desde una dictadura hasta gobiernos socialistas pasando por centro derecha, se ha mantenido un compromiso de gobierno a largo plazo y las decisiones son asumidas y mantenidas independientemente de quien este gobernado. Esto le ha permitido, que sin dejar de reconocer errores cometidos en el ejercicio de lo acordado y estar en momentos actuales  en una Reforma de la Reforma, poder tener coherencia en el desarrollo de su sistema de salud para beneficio del pueblo necesitado.

Además del compromiso de todos los actores de la sociedad dominicana, se requiere que exista una mayor inversión en salud, pues no podemos estar siempre entre los tres últimos países que menos invierte en salud, acompañando a una mejor inversión debe de existir mejores mecanismos de monitoreo y evaluación e lo invertido, así como la rendición de cuentas, para evitar las ineficiencias y duplicidades de lo invertido..

Al analizar los componentes del gasto en salud, surgen nuevos subsistemas que están demando mayores aportes económicos, como lo son las transferencias a los ayuntamientos, la Seguridad Social y el Asistencialismo.

En lo concerniente a la transferencia a los ayuntamientos, cumpliendo con la Ley 166-03, y que actualmente se esta transfiriendo el 8%, lo cual representa una  cifra importantes de miles de millones de pesos, se ha incurrido en el error (remediable) de preocuparse por cumplir con la transferencias de recursos económicos, mas no así con las transferencias de competencias a los ayuntamientos. 

Se debe elaborar una estrategia gubernamental que junto con los municipios y los munícipes, permita cumplir con las transferencias económicas a los ayuntamientos,  acompañado con las transferencias de competencias y la inserción de la sociedad en cada municipio tanto a las tomas de decisiones en el monitoreo y las evaluaciones de los compromisos.

En lo concerniente a la Seguridad Social, viene observándose un aumento progresivo de los recursos destinados por el gobierno desde el 2004, al pasar de 105 millones para el Régimen Subsidiado al SENASA a RD $ 720 millones en el 2006 y RD $ 150 millones   para cumplir con el acuerdo elaborado entre la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y el Seguro Nacional de Salud Salud  (SENASA) para brindar cobertura  aquellos empleados de bajos ingresos que carecían de protección.

 También se ha incrementado lo asignado a las pensiones como podemos observar en el gráfico No. 5, al pasar de RD $ 2,287 millones en el 2001 a RD $ 9,734 millones en el 2006.

Los estragos

 Finalmente los estragos que originó la crisis bancaria y su manejo, que según el informe del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) publicado este año, en el 2003 – 2004, un millón quinientas mil personas pasaron de la noche a la mañana a ingresar la legiones de pobres que viven en la República Dominicana y pasar del 26% de pobres al 42% , aunado esto al incremento de la deuda externa, la cual se incrementó de RD $ 3,500 millones en el 2000 a 6,600  millones en el 2004 (el país se endeudó en cuatro años lo que se había endeudado en cuarenta años) y conlleva a que actualmente 63,000 millones de pesos de lo que se ingresa al gobierno se tenga que destinar a pago de la misma en desmedro de Educación, Salud y Seguridad Social..Esto conllevó al incremento de los recursos destinados a la asistencia social no solo a través de los tradicionales subsidios al Gas Licuado de Petróleo (GLP)  y a la electricidad, sino que aparece por primera vez en el país la modalidad de transferencias condicionadas de recursos por el Gabinete Social por medio de la tarjeta Solidaridad y los programa de Incentivo a la  Asistencia  Escolar (ILAE)  y  Comer es Primero.

Se hace necesario seguir incrementando la inversión en el componente social, rimero para ponernos al menos a la par con los demás países del continente y además porque es el mejor mecanismo para la redistribución de las riquezas, porque como nos demostró el informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (2005), no solo basta el crecimiento económico sostenido como lo fue el caso de la República Dominicana en los últimos cincuenta años y no hubo una reducción de la pobreza sino que la verdadera riqueza que poseen los pueblos son su gente, sin salud ni educación, no habrá hombres libres, sanos y educados capaces de producir riquezas y salir del encadenamiento que la miseria, la pobreza y la ignorancia que los atrapa.

Fuentes:
1) Los Desafíos de la Política Social en América Latina y el Caribe
Fernando Medina, Funglode. Julio 2006 Saanto Domingo Rep. Dominicana
2) El Gasto Social en la República Dominicana. 1995-2005: Tendencias y Desafíos Jefrey Lizardo. Santo Domingo, República Dominicana
3) Informe sobre la Pobreza en la República Dominicana: Logrando un Crecimiento Económico que beneficie a los Pobres. Banco Mundial – Banco InterAmericano – Secretariado Técnico de  la Presidencia.  30  de mayo de 2006
4)  Avances, Obstáculos y Desafíos de la Reforma del Sistema de Protección Social en Salud en República Dominicano Función Financiamiento. Maritza García.  Mayo 2006
 5) Lo que ha cambiado en la República Dominicana desde el 16 de agosto 2004. Juan Temístocles Montas.    Mayo 2006
6) Seguridad Social requiere más de RD $ 30 mil millones anuales.

El doctor Gustavo Rojas Lara es Director Ejecutivo de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud.