POR  MIGUEL SUAZO
Justo es “dar al César lo que es del César” y en este caso es dar el mérito a la preocupación pública que el Secretario de Salud actual ha dado al tema de la Humanización de los Servicios de Salud. Ya antes otros ministros lo habían externado pero creo que los resultados no fueron los esperados, por que a mi entender se ha estado buscando solución por vías inadecuadas.

Hace un par de meses entre el Centro Intec de Bioética, la Unidad de ética del Consejo Nacional de Reforma del Estado (Conare ) y Sespas hemos estado trabajando en un Plan Nacional para Humanizar los Servicios de Salud.

Ahora es el mismo Señor Presidente quien en su discurso en el Congreso plantea como un reto este proceso de humanización. Las voces no se han hecho esperar  y  más de una persona ha escrito  artículos proponiendo salidas.

Aprovecho para hacer pública la parte conceptual del Plan que estamos manejando entre estas instituciones y que me ha correspondido a mí coordinar.

Nuestro sistema de salud tiene sus referentes históricos insertos en la medicina griega. Sus supuestos éticos han sido los normativos para nuestra legislación en materia de  salud y ello nos lleva a hurgar en sus raíces como forma de  abordaje de  propuestas coherentes.

La visión naturalista griega nos refiere a una cosmovisión determinada en la que los dioses juegan un papel preponderante. Hay una fundamentación heterónoma en la que la fuente de moralidad se  coloca fuera del individuo y es la intención del Olimpo la que predetermina el papel del médico al ser supuestamente elegidos por los dioses.

La ética nace con los griegos y uno de sus pilares básicos es la salud, entendiendo que la persona era  ética cuando asumía el régimen de vida como responsabilidad y que al vulnerarlo y enfermar era inmoral.

Los términos de la responsabilidad en  salud y su componente de moralidad estaban claros y se establecieron entonces los roles de los participantes en la relación médico paciente. El primero era “activo” , gracias a esa disposición divina de haberlo preseleccionado para tal función, el receptor o enfermo era ente “pasivo” o paciente en una relación que desde Platón es reconocida como “paternalismo”.

Hipócrates y sus seguidores  recogieron luego en el Corpus Hipocráticum la definición y la justificación del paternalismo: “tratar a los pacientes como un padre bueno trata a sus hijos menores de edad”, es decir sin preguntarles, ni dejarles hablar ni opinar sobre su enfermedad porque el médico es el que sabe, está  investido de autoridad por obra de los dioses y debe cumplir con su tarea de curar. “herba, non verba” reza el célebre mandato del poeta Horacio al referirse a los médicos y recordarles su noble tarea “cura y no hables”.

Este paternalismo  duro no era exclusivo de los médicos sino también de otros que “nacieron para mandar” como los monarcas, los jueces y militares. Es un conglomerado de participantes  los que conforman un paradigma social de poder, de autoritarismo fundamentado en la beneficencia, en la búsqueda del mejor bien de los usuarios, pero matizado porque el bien lo define el ente predeterminado y preseleccionado de los dioses: el médico.

El criterio humanista de la medicina nace unos 20 siglos antes de Cristo, en un contexto a todas luces inadmisible para nuestros días pero completamente lúcido para la época en que fue postulado. El paternalismo surge como algo bueno y lo fue en su momento. En una Grecia formada  por libres y esclavos, el paternalismo médico no aportaba nada nuevo, estaba claro que unos nacían para mandar (los libres) y otros para obedecer (los esclavos), las mujeres no tenían el rango de ciudadanas, entonces era de esperar un marco conceptual coherente con su realidad..

El tema eje de este paternalismo queda expresado en el propio Juramento Hipocrático, el cual ha sido denominado como santo y seña de la ética médica, ya que no es más que expresión del paternalismo de la época. El horizonte  de la historia ha sido el marco referencial de la medicina y de las profesiones de la salud. Un juramento ético, bueno, pero paternalista.. La toma de decisiones estuvo siempre en manos médicas, el paciente no tiene que decidir porque el padre bueno sabe lo que necesita su hijo menor y sobre todo si viene de una selección de parte de los dioses.

Un segundo soporte ético  lo aportó el deontologismo duro, identificado por el deber. El deber como norma fue introducido en el pensamiento médico con un referente obligado de cumplimiento y este a su vez, en el de “salvar la vida por encima de todo” lo cual refiere a la vida como valor absoluto.

El concepto de la muerte como resultado del paro cardiorespiratorio generó un deber , pero el cambio de paradigma  de esta muerte a la muerte cerebral hizo resbalar el componente ético, ya que en la actualidad el desarrollo de la ciencia y la tecnología  permiten poner a latir un corazón y a respirar a unos pulmones aún en una persona fallecida (muerte cerebral por ejemplo).

El deontologismo se queda corto cuando no puede explicar por el deber las realidades actuales de la medicina, cuando el equipo profesional pasa a ser a veces más importante que el médico mismo y lo desplaza del poder, cuando no es posible seguir apelando al paternalismo porque los usuarios ya no quieren ser pacientes y se rebelan ante el autoritarismo y el paternalismo, a veces hasta de manera violenta .

El tema de la deshumanización de los servicios de salud en el día de hoy hay que  verlo desde este prisma planteado. Una modernidad caracterizada por la lucha en pos de la consecución de reivindicaciones de los derechos sociales y humanos, por la activa participación de las personas en la toma de decisiones sociales y por un enclavamiento del sistema de salud en la divinización de sus figuras de saber, con un soporte ético paternalista, Hipocrático, autoritario y beneficentista desde la perspectiva médica.

La toma de decisiones ha pasado a manos de los verdaderos dueños, los usuarios y así lo reclaman los actores al pasar de “pacientes” a “usuarios” . La lucha entre paternalismo y exigencia de derechos ha  generado una deshumanización que probablemente no reside en las intenciones. Los profesionales quieren ser buenos pero no saben serlos porque están formados en el deontologismo y en el paternalismo, quieren mantener una fundamentación heterónoma cuando hoy priman las fundamentaciones autónomas.

Esto explica por qué estamos en el mundo de las formas, se entiende y esconde el humanismo en las formas de la “calidad de la atención”, se confunden el confort, la limpieza, la disciplina, el respeto al cumplimiento del orden de llegada, etc pero sin cuestionar el fondo de la relación, el secreto, la dignidad , los derechos, entre otros.

Probablemente hay una secuencia de mandatos y textos que van desde el Código Trujillo de Salud Pública  hasta la ley General de Salud actual; el reglamento hospitalario,  los protocolos, las normas, la seguridad social, en los que encuadran estas intenciones  humanizadoras, que las norman y sugieren pero no ha habido mecanismos operativos para concretarlas. Esa es nuestra intención en esta  propuesta, justamente detectar y concretar esas intenciones humanizadoras.

El humanismo en los servicios de salud  pasa por el eje actitudinal y el axiológico de sus actores principales, es decir debe pasar por las actitudes y los valores de los profesionales desde una ética de las virtudes y no  solo desde una ética del deber. Se puede cumplir con el deber de curar, pero sino  se aplica la virtud del respeto  o la virtud de identificar el dolor y el sufrimiento del otro,  se puede ser  excelente técnico (dato premoral) pero no ser ético (dato moral).

A través de  esta propuesta de desarrollar varias fases o pasos metodológicos que a su vez conducirán a  propuestas que generen una cultura bioética en el ejercicio profesional y en las estructuras de nuestro sistema de salud.

Muchas personas han intervenido en propuestas de humanización de los servicios de salud pero han quedado presos en al redes de la ”calidad  de la atención”, lo cual no es malo si desbordara los  límites de lo formal y del confort y se introdujera en el mundo de las actitudes y los valores de los seres humanos que conjugan su accionar desde lo usuarios y desde el personal de salud.

Pudiera darse que el personal de salud llegue temprano a su trabajo, que usen batas y uniformes pulcros, que existan un justo y oportuno servicio de control para las consultas, sin que la  gente se atropelle en busca de los turnos de consulta, los pisos de los hospitales pueden estar brillosos y la higiene por todo lo alto, pueden existir auditorías médicas podemos pagar bien al personal de salud y dotar de equipos y medicamentos a los centros sanitarios, podemos hacer una reforma que dé cobertura universal y proclame los derechos de los pacientes, pero si al cerrar la puerta de la consulta el profesional no ha modificado sus actitudes paternalistas no habremos humanizado los servicios.

El siglo 18 ha sido clave para entender este componente desde David Hume, pasando por Adam Smith se ha manejado el tema del sentimiento moral como polo de confrontación con la razón.

“”La tesis ética más característica de la filosofía de Hume consiste en afirmar que el fundamento de la moral no está en la razón sino en los sentimientos”.

Por su lado Adam Smith aborda el tema desde la siguiente perspectiva:

“Cuanto más impulsado te veas a ponerte en el lugar de la otra persona, más sentirás el dolor que se le causa, el insulto que se le dirige, la injusticia de que se le hace víctima; más impulsado te verás a actuar para impedir el dolor, el insulto o la injusticia. Cuanto más te hayan acostumbrado las circunstancias, los que te rodean o la intensidad de tu propio pensamiento o tu propia imaginación, a actuar a impulsos de ese pensamiento y esa imaginación, más crecerá en ti el sentimiento moral, más se convertirá en hábito.

Urge iniciar la parte complementaria de la humanización, que sin lugar a dudas  debe  pasar por los ejes trazados por el propio ministerio de salud dominicano cuando enfoca 5 puntos clave como son:

Mejoramiento de la calidad de atención  de los centros y  establecimientos de salud pública.

Fortalecimiento institucional de SESPAS central.

Reestructuración y fortalecimiento de la estrategia de Salud Colectiva.  Fortalecimiento del Rol Rector de SESPAS.

Implementación y desarrollo  de las Redes Regionales de Servicios Salud.  Estos son elementos tangibles que viabilizan las condiciones de justicia en las que debe de situarse una perspectiva bioética que sin negar la razón incluya  al sentimiento moral, mejor todavía que:

Desde la razón cambie los contenidos teóricos paternalistas de esa razón anacrónica por nuevas razones autonómicas.

Que trabaje el sentimiento moral y construya nuevas actitudes que cabalguen sobre  nuevos  valores.

Para ello y siendo coherentes con estos planteamientos hace falta iniciar por conocer cuales indicadores  de deshumanización consideran lo actores principales que están en juego y cuales de humanización deberán ser construidos para mejorar estas condiciones.

A partir de aquí se ha estructurado un plan de humanización que habrá de iniciar en el lejano sur de la región 4 y que será desarrollado por especialistas en Bioética  de estas instituciones. Es un compromiso, un reto y esperamos que también sea una respuesta.