Investigación de Accidentes e Incidentes Aéreos

Investigación de Accidentes e Incidentes Aéreos

Eliana E. Gómez

Por: Eliana E. Gómez

A menudo, los incidentes y accidentes se producen como resultado de, o pueden estar relacionados con, posibles infracciones normativas. En el caso de Estados Unidos, los programas de informes de seguridad de la aviación son creados por la FAA (como el Programa de informes de seguridad de la aviación administrado por la NASA) brindando protección a los pilotos, controladores y mecánicos contra las sanciones civiles y las suspensiones -pero no los hallazgos de infracción- en las acciones de cumplimiento donde el titular del certificado informa el incidente. Sin embargo, estos programas excluyen específicamente la cobertura y protección por infracciones relacionadas con accidentes. Además de no ser elegible para la sanción civil y la protección de suspensión, si se presenta un informe con información sobre un accidente, el informe se «remite de inmediato» tanto a la NTSB -el equivalente de la CIAA en la Rep. Dom.-, como a la FAA (equivalente del IDAC en la Rep. Dom).

Puede leer: Facilitación del Transporte Aéreo, Anexo 9

¿Accidente o incidente?

Para determinar si una situación califica o no como un «accidente de aeronave» cito las definiciones en la Regulación Federal de los Estados Unidos 49 Parte 830.5: “La Junta de Seguridad de Transportación Nacional (NTSB, siglas en inglés) define un «accidente de aeronave» como «un suceso asociado con la operación de una aeronave que tiene lugar entre el momento en que una persona sube a la aeronave con la intención de volar y todas esas personas han desembarcado, y en el que cualquier persona sufre la muerte o lesiones graves, o en el que la aeronave recibe daños sustanciales”. Es especialmente importante tener en cuenta la primera parte de esta definición para el personal de mantenimiento y rampa. El umbral inicial para la clasificación como accidente de aeronave es que la aeronave esté siendo operada “con la intención de volar”.

Incidente significa un suceso distinto de un accidente, asociado con la operación de una aeronave, que afecta o podría afectar la seguridad de las operaciones. (NTSB).

Si ocurre un incidente durante una operación de aeronave en la que había intención de volar, entonces el siguiente umbral es si el incidente involucró o no la muerte, lesiones graves o daños sustanciales. Si alguna de estas circunstancias está presente, entonces la situación es un «accidente de aeronave». La NTSB define «daño sustancial» como «daño o falla que afecta negativamente la resistencia estructural, el rendimiento o las características de vuelo de la aeronave, y que normalmente requeriría una reparación importante o el reemplazo del componente afectado».

  • Les comparto los criterios que se definen para determinar un accidente/ incidente de aeronave, extraído del Cornell Law School: https://www.law.cornell.edu/cfr/text/49/830.5.
  • Reportes de incidentes y accidentes en la Republica Dominica, les dejo el link, aunque da un error: https://ssp.idac.gov.do/PEGSO/ssp/index.html
  • Reportes e incidentes Estados Unidos: https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Pages/Reports.aspx
  • Manual de Investigación Aeronáutica: https://www.dropbox.com/s/lg434tkiuzi6iw2/NTSB%20Aviation%20Investigation%20Manual%20with%20Appendices.pdf?dl=0

En la investigación de accidentes de aeronaves, existen varios métodos para determinar las causas probables del mismo, el único errado es apresurarse a conclusiones sin el debido análisis previo. Les haré referencia en este caso particular al Análisis Causal basado en Teoría de Sistemas (CAST, siglas en inglés), o lo que de forma más sencilla se podría definir como una forma de identificar las preguntas que deben hacerse durante la investigación de un accidente y determinar por qué ocurrió el accidente. El objetivo del análisis cambia de la típica búsqueda de fallas a buscar por qué los sistemas y estructuras establecidos para prevenir los eventos no tuvieron éxito.

Determinar la causalidad de accidentes/incidentes, puede mejorar los resultados de la investigación. En este sentido, la seguridad se convierte en un problema de control, no en un problema de falla. Los controles se crean para prevenir peligros y dichos controles incluyen claramente el conocimiento del piloto, pero también incluyen el sistema de protección de la aeronave, los sistemas de advertencia de la aeronave, la capacitación de los pilotos, las normas, la regulación y la supervisión gubernamental, etc. Se trata de comprender por qué cada uno de estos controles no fue efectivo y aprender cómo fortalecer los controles y el diseño del sistema de control de seguridad en general para evitar que ocurran pérdidas/situaciones similares en el futuro.

El primer paso en el análisis CAST es la identificación del peligro involucrado, la restricción que deben hacer cumplir los controladores y controles es que la aeronave no presente por ejemplo una falla eléctrica. La FAA y su equivalente en el país (IDAC), tienen responsabilidades relacionadas con la supervisión de la seguridad de los vuelos. Existen varios tipos de acciones de control para llevar a cabo sus responsabilidades, tales como circulares y directivas de aeronavegabilidad, reglamentos, guías y manuales, avisos oficiales.

La retroalimentación de esos controles se puede presentar en forma de sistemas de informes, análisis de accidentes e incidentes, auditorías e inspecciones, etc. Se hace urgente determinar el estado actual de seguridad del sistema de transporte aéreo Dominicano, yo propongo apenas comenzar con el cumplimiento de la Ley 491-06, entendiendo que todo comportamiento está influenciado y al menos parcialmente «controlado» por el contexto social y organizacional en el que ocurre dicho comportamiento, la Aviación no debe efectuarse y/o operar en un ambiente de ilegalidad.

“Después de un accidente/incidente, es fácil ver dónde se equivocó la gente, determinar qué debieron o no hacer, juzgar a las personas por perderse una información que resultó ser crítica y culparlas por no prevenir el accidente”, es lo que llamamos en Aviación hindsight bias, perdonen la falta de traducción.

En última instancia, el propósito de las investigaciones de accidentes e incidentes es determinar los hechos, condiciones y circunstancias, para analizar y determinar las causas probables de tales accidentes o incidentes, hacer recomendaciones para evitar que se repitan, y salvaguardar vidas humanas. No es para imputar culpa o establecer responsabilidad en términos de cualquier persona o agencia o exonerar a cualquier persona o agencia. Cualquier recomendación de seguridad producidos por la CIAA/BEA/NTSB como resultado de investigaciones de accidentes e incidentes son un medio para mejorar la seguridad y evitar la recurrencia.

“Un accidente en el que mueren personas inocentes es trágico, pero no tan trágico como no aprender de él.” (Leveson).

N.A. Quizás hoy podamos reflexionar todos sobre la importancia de la Aviación y sus técnicos. A pesar de que desafortunadamente la Aviación suele ser reactiva, por eso decimos que sus regulaciones están escritas en sangre, no en papel; Y es por el respeto a la seguridad operacional, que es el único santo al que se le debe hacer reverencia en la Aviación Civil que me he tomado el riesgo de escribir, no este, sino todos los escritos que habrán de leer, que me he tomado “un año sabático”. Hay que colocarse siempre del lado correcto de la historia, aunque eso represente alejarse del poder

Les dejo por el CAST Handbook para referencias adicionales, Nancy Leveson: http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf

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