La anestesia  
Entre la vida y la muerte

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POR ANNA JIMÉNEZ
La estabilidad circulatoria es uno de los objetivos principales en el perioperatorio de pacientes de alto riesgo.

La mayoría de estos pacientes son tratados crónicamente por patologías cardiovasculares, que interfieren con el funcionamiento de varios sistemas fisiológicos, orientados a mantener el estado circulatorio cuando las condiciones cardíacas ven limitados los mecanismos compensatorios usados cuando es necesario compensar el aumento de necesidades metabólicas. Teniendo en cuenta la farmacología de las drogas antihipertensivas, sus repercusiones hemodinámicas y sus potenciales efectos beneficiosos, la evaluación de su relación riesgo beneficio en el perioperatorio tiene fundamental importancia.

Esta revisión describe las interacciones entre la anestesia, la fisiología cardiovascular y los fármacos más frecuentemente administrados en forma crónica a los pacientes hipertensos, o que son administrados profilácticamente en el período perioperatorio.

Los fármacos beta bloqueantes y antagonistas del calcio deben continuarse administrando hasta el día de la cirugía. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de la angiotensina II en cambio, por sus potenciales efectos adversos, sobre la presión arterial en el intraoperatorio deben ser suspendidos 12 a 36 horas previas a la cirugía, salvo en la cardiopatía hipertensiva con insuficiencia cardíaca. Se deben tener en cuenta, además, otras acciones de los fármacos antihipertensivos que pueden limitar los mecanismos del organismo para compensar el aumento de los requerimientos metabólicos y así mantener el balance hemodinámico.

Palabras claves: anestesia, fármacos antihipertensivos, interacciones medicamentosas.

EVALUACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE HIPERTENSO

El paciente hipertenso cuando es visitado en la entrevista preanestésica, puede tener niveles variados y distinta gravedad de daño del órgano afectado por su enfermedad .

Además de documentar la presión sanguínea, la evaluación preoperatoria debe determinar la amplitud de enfermedad coexistente en los órganos que son más afectados por hipertensión (el corazón, el cerebro y el riñón). La presencia de factores de riesgo, como está descrito en la tabla 1, debe ser evaluado.

Otras causas de hipertensión secundaria deben ser consideradas, pues pueden cambiar las estrategias anestésicas, tal cual se detalla en la Tabla 2.

 Quizás el sistema cardiovascular, es el más comprometido en este proceso de envejecimiento. Se ha comprobado que el 50 a 60% de los ancianos presentan una enfermedad cardiovascular y a veces la existencia de coronariopatías completamente asintomáticas. En ausencia de enfermedad evidente, las principales alteraciones anatómicas en el corazón humano envejecido son un incremento en el grosor de la pared ventricular y el desarrollo de fibrósis miocárdica y calcificaciones valvulares. Las consecuencias de estas alteraciones son previsibles. Las alteraciones y las respuestas al sistema autónomo con el envejecimiento pueden provenir del deterioro de los órganos sensitivos, la inervación aferente o eferente, la producción de neurotransmisores, los receptores autónomos, cambios celulares en los efectores de los mismos o factores mecánicos como el árbol vascular esclerosado. A medida que disminuye la distensibilidad del ventrículo, la importancia de las pequeñas variaciones del volumen circulatorio aumenta, para asegurar la estabilidad circulatoria. Hay también un aumento de la impedancia a la eyección del ventrículo izquierdo que aumenta la postcarga y por ende el trabajo cardíaco. La presión arterial diastólica cae por la pérdida de la elasticidad arterial. El gasto cardíaco se reduce 1% aproximadamente por cada año transcurrido a partir de los 50 a 55 años. Esto se compensa con un incremento del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y de la precarga. Esto no implica un aumento de frecuencia cardíaca. Estos mecanismos son suficientes para exigencias leves a moderadas. La falla diastólica es la primera en aparecer clínicamente.

El INDOPER

Profesional comprometida con el avance de la anestesiología en el país, Haché fundó -junto a un destacado grupo de profesionales y el apoyo del neuroftalmólogo Juan Francisco Batlle-, el Instituto Dominicano para el Cuidado Perioperatorio (INDOPER).

Concebida bajo la filosofía del cuidado anestésico extendido durante las etapas pre,trans y post-quirúrgicas (denominado este conjunto como perioperatorio), la institución de salud tiene por objetivo que cada paciente obtenga el mejor pronóstico posible.

“La Joint Comisión for the Acreditation of Health Care Organizations exige en Estados Unidos que todos los pacientes sean sometidos a una evaluación anestésica antes de ser operados; y la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) aprobó los estándares básicos para esto. Nosotros seguimos esos estándares”, afirma Haché.

 EL INDOPER está ubicado en la calle Fantino Falco No.5, del sector de Naco, en Santo Domingo. Su teléfono es el 809-563-0340.

Recomendaciones

La directora de INDOPER recomienda, a las personas que deben ser operadas, consultar al anestesiólogo, “especialista encargado de administrar el acto anestésico. Dicho profesional valorará el riesgo anestésico quirúrgico global de manera personal, luego de un interrogatorio minucioso y un buen exámen clínico”.

El anestesiólogo -continúa Haché- recabará las pruebas y exámenes complementarios que considere necesarios para determinar el estado médico del paciente.

Esto le permite trazar el plan anestésico adecuado, valorar el manejo de la vía aérea y demás sistemas; discutir los antecedentes médicos, las experiencias anestésicas previas y los tratamientos farmacológicos, así como detectar y prever las posibles complicaciones trans y post quirúrgicas.

“Es su responsabilidad, igualmente, administrar los fármacos necesarios antes, durante y después de la cirugía; manejar el dolor post operatorio, dar las instrucciones de ayuno, solicitar su consentimiento para ejecutar el plan trazado una vez el paciente lo entienda, en el caso de menores a los padres o tutores; y cumplir con los aspectos médico-legales”, agrega.

Dentro  del  concepto cambiante de la  atención  a  la salud,  cada  vez ingresan menos pacientes a  los  hospitales antes  de  la intervención quirúrgica, refiere Haché.  Estima que  los pacientes no son internados varios días antes de las intervenciones quirúrgicas, sino que “un gran número de ellos llega el mismo día”.

“Por  ello –  continúa la directora  de  INDOPER -, en Estados   Unidos   fueron  creadas  clínicas   de   detección anestésica preoperatoria, a las cuales asisten los  pacientes uno  o  varios  días  antes  de ser  intervenidos,  para  ser consultados por los anestesiólogos”.

Haché resalta que INDOPER procura contribuir al avance de  la  Medicina, “satisfaciendo las necesidades de  nuestros pacientes,  al ofrecer un servicio avanzado en el cuidado  de la    salud   con   todas   las   normas   y   requerimientos internacionales”.

 

Factores que incrementan el riesgo del paciente hipertenso Tabla N_ 1.

  Niveles sistólicos y diastólicos progresivamente altos.

  Niveles de presión sanguínea constantemente altos.

  Característi cas del paciente:  avanzada edad, sexo masculino, raza e negra.

  Evidencia de daño orgánico: corazón, cerebro, riñón.

  Concomitantes factores de riesgo: fumar, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.

 

Causas de hipertensión secundaria Tabla N_ 2.

  Desórdenes renales: enfermedades  del tejido conectivo,

  Desórdenes renovasculares.

  Desórdenes endocrinos: síndrome de Cushing, feocromocitoma, aldosteronismo primario

  Drogas y hormonas: anfetaminas, anticonceptivo oral, estrógenos, esteroides o exceso de hormonas de la tiroides.

  Aumento de la presión intracraneal.

  Coartación aórtica.

Cada acto médico implica un riesgo

Cuando indicamos un fármaco es porque previamente evaluamos que el beneficio será mayor que ese riesgo.

No hay que tomar riesgos si no existe un claro beneficio al suministrar ese fármaco.

 Doctora Jadla Haché:

Una correcta evaluación preanestésica puede ser la diferencia entre la vida y la muerte

“Anestesiar a un paciente sin valorar su condición clínica es como jugar a la ruleta rusa, y la vida nunca puede ser

tratada al azar”, afirma la anestesióloga. Desde los albores de la Medicina, el manejo del dolor durante los procedimientos quirúrgicos ha sido una preocupación constante: los doctores utilizaron la mandrágora, la belladona, el opio, el vino, el óxido nitroso o “gas hilarante” y hasta la hipnósis, entre muchas otras sustancias y técnicas, hasta dar origen a la anestesiología moderna.

Lejos están los días en que los médicos asirios comprimían la arteria carótida del paciente intervenido a nivel del cuello, provocándole isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso aprovechado para la cirugía. Igual pertenece a la historia el uso de la “esponja somnífera” de opio y beleño. “La época en que los pacientes eran sometidos a procedimientos quirúrgicos sin ninguna o escasa información, es cosa del pasado”, explica la doctora Jadla Haché, anestesióloga de la Fundación Centro Láser. Actualmente, las personas son mucho más demandantes, quieren saber cuáles son sus riesgos, si el procedimiento es doloroso y el tiempo que durará su recuperación, expone.

“Un paciente correctamente evaluado e informado es un paciente cooperador, tranquilo, con sus dudas despejadas. Es un paciente que conoce los procedimientos a los que será sometido y consiente en su realización, en cumplimiento con el precepto legal del consentimiento informado”, asegura Haché.