En el año 2001 el país adoptó el modelo de aseguramiento universal en salud en la reforma que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Toda la población tendría un seguro de salud, con unos beneficios definidos que serían gestionados por Administradoras de Riesgos de Salud o las llamadas ARS.

A julio de 2022, el Seguro Familiar de Salud tenía afiliada 10,435,466 personas equivalente al 98.2% de la población. 17 ARS gestionan toda la población afiliada y, una de ellas, Senasa, tiene el 69% mientras que otras cuatro ARS, el 24%. Senasa es la más grande porque gestiona los afiliados del régimen subsidiado a cargo del Estado y es la más grande en el régimen contributivo con el 30% de los mismos.

Para su gestión, las ARS reciben un pago mensual por persona afiliada el cual es diferenciada según el régimen de afiliación. En el régimen contributivo la cápita mensual por afiliado es de 1,490.14 pesos mensuales y en el régimen subsidiado es de 259.43. Este régimen tiene una cápita rezagada en el tiempo y mucho más baja por el subsidio cruzado vía presupuesto nacional al Servicio Nacional de Salud (SNS).

¿Qué hacen las ARS con esos recursos? Las ARS tienen reglamentado el gasto administrativo por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), el cual no puede ser mayor al 10% de los recursos recibidos. El restante 90% se destina a garantizar los servicios de salud establecidos en el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS).

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Tal como está establecido en nuestro modelo de aseguramiento social en salud, las ARS no son simples intermediarias ni pagadoras de prestaciones de salud a la red de médicos, laboratorios, centros clínicos, hospitales, farmacias, centros diagnósticos, entre otros. Las ARS administran el riesgo de salud de su población afiliada, lo que implica la gestión oportuna y eficiente de los servicios de salud para la prevención de enfermedades.

Sin embargo, 20 años después de iniciado el seguro familiar de salud en el régimen subsidiado y 15 años después en el régimen contributivo, persisten nudos críticos que no permiten consolidar el modelo de aseguramiento en salud y el rol de las ARS en el mismo. Por eso continúan las críticas por el alto gasto de bolsillo que enfrentan los afiliados y las bajas tarifas a los prestadores de salud.

El primer nudo crítico es la ausencia de la puerta de entrada (primer nivel de atención) en el seguro familiar de salud, donde se establezca la referencia y contrarreferencia desde este primer nivel de atención. Hoy día el sistema es abierto, lo que dificulta una atención integral enfocada en la promoción de la salud y prevención de enfermedades en todos los niveles de atención. La atención primaria es clave para atacar los problemas que arrastra el seguro familiar de salud. El segundo nudo crítico es que la cobertura está muy fragmentada y debe ser más integral, y el tercer nudo es seguir insistiendo en pagos por servicios prestados en salud y no enfocados en los resultados. Otro tema relevante es el establecimiento de precios de referencia de los medicamentos cubiertos por la seguridad social.

Consolidar el rol de las ARS en nuestra seguridad social es una tarea de todos los actores del sistema para asegurar mejores resultados en salud.