Las epilepsias y la modernidad

POR  JOSÉ A. SILIÉ RUIZ
El neurólogo argentino, Dr. Alfredo Thomson, nos ofreció la pasada semana una interesante conferencia sobre los aspectos más modernos del manejo de las epilepsias y sus consecuencias en la calidad de vida de los pacientes. El evento tuvo lugar en el restaurante Scherezade, con el auspicio de los laboratorios Novartis, a nombre del antiepiléptico Trileptal.

En la oportunidad el expositor señaló que lo más importante es optimizar el tratamiento. Hasta los años 90 los neurólogos contábamos con seis drogas antiepilépticas, hoy hay 18 alternativas, es decir que el abanico de opciones terapéuticas se ha ampliado notoriamente con una gran oferta; tenemos por igual la cirugía de las epilepsias que logra la curación en muchos casos, penosamente todavía no disponible en el país. No es sólo dar la medicación o que el paciente tenga menos crisis, se hace necesario tener en cuenta una serie de factores que rodean a los pacientes con epilepsia. Factores que tienen que ver con los estigmas que existen en todas partes del mundo, el paciente lo niega porque teme perder el trabajo o ser objeto de rechazos y si son niños, por las burlas de sus compañeritos.

Somos de opinión particular que el problema realmente empieza en lo social, luego continúa en el diagnóstico. Se debe tener un dictamen preciso del tipo de crisis, para así poder usar el medicamento adecuado, las dosis correctas y procurar no sólo el control de los eventos convulsivos, sino por igual lo más importante, una mejoría en la calidad de vida del paciente. El tabú errado de que las epilepsias son una maldición sagrada, una brujería o que es un castigo divino debe quedar atrás, pues no son más que las manifestaciones de una simple alteración eléctrica neuronal. Fue el neurólogo inglés Huling Jakcson, padre de la neurología británica, quien primero detalló que las epilepsias se originaban en el cerebro. Con la introducción en los años 30 del electroencefalograma, luego las drogas antiepilépticas y posteriormente las imágenes diagnósticas de que disponemos en la actualidad, se ha permitido conocer mejor la intimidad de esas alteraciones eléctro-químicas que habrán de manifestarse de acuerdo al área cerebral afectada.

Los malos entendidos no son sólo de la población general, pues aun algunos médicos creen que las epilepsias son un desorden mental, y nada más divorciado de la verdad. Pero una realidad palpable es que más de la mitad de los pacientes, no tienen el diagnóstico correcto, ni mucho menos el adecuado tratamiento que corresponda a su tipo de epilepsia. Es un serio problema de salud, pues en el mundo entero más de 50 millones de personas la padecen. Es la enfermedad neurológica más común en los chicos y la segunda más frecuente en adultos. Tiene un gasto de salud de acuerdo a cifras de la OMS, que es similar al cáncer de mama en las mujeres y al cáncer de pulmón en los varones.

Entre los médicos aún nos expresamos inadecuadamente, cuando hablamos del paciente epiléptico ya que se habla generalmente de convulsiones, cuando sólo el 20 % de las epilepsias son crisis convulsivas primariamente generalizadas tónico-clónicas, que son las que vemos en el paciente al caer en las calles con pérdida del conocimiento, espumarajos y revolcones, pero el amable lector notará que es un pequeño porcentaje de las epilepsias esas dramáticas “caídas” con desconexión; las otras son crisis epilépticas no convulsivas, pero aún los médicos no especialistas hablan erradamente de “convulsiones” para todas las formas de epilepsias. Cuando leemos la literatura, en inglés se usa el término “seizure”, que traducido significa estar tomado, estar “poseído”, la palabra epilepsia deriva de una palabra griega “epilim”, que quiere decir estar justamente tomado.

En abril del 2005, la Liga Internacional de Epilepsia modificó la definición de epilepsia, y sus conclusiones se publicaron en el órgano oficial de la Liga que es la revista “Epilepsia”. La propuesta representa definiciones prácticas, luego de discusiones y consensos entre la clase neurocientista mundial. El propósito de estas clasificaciones, es hacer más práctico el entendimiento en el campo médico y el no médico, al reemplazar las viejas deficiencias. Desde ese abril, epilepsia es por lo menos la historia de una crisis. Antes se esperaba a una segunda crisis, mas ya no es así; con una sola crisis puede ya el médico iniciar el tratamiento antiepiléptico, debiendo tener el paciente en la imagen cerebral, alguna evidencia perdurable de que exista un foco que pueda ser factible de aumentar la posibilidad de crisis en el futuro; pero que además esté asociada esta crisis a un trastorno neurobiológico: depresión, psicosis, alteraciones cognitivas, psicológicos y sociales, esta es la nueva definición de epilepsia.

Esta definición, que todavía tiene sus opositores, no toma en cuenta de modo protagónico el electroencefalograma (EEG), ya que un paciente epiléptico puede tener crisis convulsivas y tener un EEG totalmente normal. En ocasiones se nos hace difícil hacer entender a los pacientes adultos, o a los padres, que su hijo tiene epilepsia aunque el estudio eléctrico fue reportado como normal. Por igual no se consideran la hipoglucemia, o que estuviera bajo el sodio en sangre. En epileptología al igual que en medicina, lo importante son las evidencias clínicas, los estudios son auxiliares que utilizamos para descartar las entidades médicas graves que pueden debutar con convulsiones tales como: tumores, malformaciones arteriovenosas, parasitosis cerebral (Cisticercosis); accidentes cerebrovasculares (derrames); traumas, intoxicaciones, hematoma subdural, etc.

Las guías de recomendaciones terapéuticas son útiles, principalmente para el médico no especialista, que no trata comúnmente estos problemas. Son hechas como sumarios de un metanalisis de todo lo publicado con referencia a la droga recomendada, son estudios que en verdad miden la eficacia de las drogas, pero no la tolerancia de los medicamentos, esto significa, por ejemplo la Liga Internacional de la Epilepsia publicó su guía en el 2006, debemos tenerla como marco de referencia, pero es la experiencia diaria con el medicamento, cómo el paciente la valore, no solo desde el punto de vista de control de sus convulsiones, sino por igual de su bienestar personal y social, lo que nos hará el decidirnos por una u otra medicación.

En un marco muy ético, se refirió el expositor a las numerosas evidencias clínicas que hay en la literatura mundial acerca de la oxcarbazepina (Trileptal), que es una de las drogas antiepilépticas modernas más estudiada, que está en nuestro armamentarium de esas 18 opciones antiepilépticas de que disponemos, en el país las tenemos casi todas. En lo particular coincidimos con el colega neurólogo argentino de que el Trileptal es una muy buena opción para el manejo de varias formas de epilepsias y en algunos trastornos de conducta.