Manejo del retraso mental en la atención primaria

POR EL DOCTOR LUIS PÉREZ ALVAREZ
El abordaje de la problemática del Retraso Mental ha sido en la historia del pensamiento científico objeto de estudio por diferentes especialidades, cada una de las que ha evaluado un aspecto del problema. Hoy en día es considerada una de las formas que con más frecuencia limita de forma permanente la capacidad de integración social del niño y determina disminuciones en su rendimiento funcional.

Desde la etapa intraútero, el desarrollo del niño es un complejo proceso de aprendizaje que termina cuando la persona muere. El contacto con el medio que le rodea, el desarrollo de las funciones corticales, le permite al niño conocer e integrarse a su entorno, y participar activamente en su transformación, en un complejo proceso de mutuo intercambio e influencia.

Por múltiples factores, un niño ve afectada su capacidad de aprender, su capacidad de comprender lo que sucede a su alrededor; esta afectación cuando es severa lo limita en su integración social y si es ligera puede, como en el caso de las personas que viven en áreas rurales, pasar inadvertida.

En los países desarrollados o en aquellos como Cuba en los que el proceso educativo demanda del niño un potencial biológico elevado para adaptarse al proceso de aprendizaje diseñado para lograr en el alumno una cultura integral y un elevado desarrollo científico, se determina que aquellos menos dotados no puedan vencer el reto que la educación demanda de ellos.

La reducción de la mortalidad del bajo peso al nacer o de aquellos que sufren complicaciones severas durante el parto, determina que muchos de los niños que se salvan quedan con secuelas, entre las que se destacan los problemas del aprendizaje.

El desarrollo, ese complejo proceso que se inicia en la embriogénesis, caracterizado por la maduración del sistema nervioso central, tiene su etapa más importante en los primeros tres años de vida; durante ellos, el niño pasa de la actividad refleja primaria a la consolidación de su motricidad, a la adquisición de habilidades como el lenguaje, que le amplían la capacidad de comprender el mundo que le rodea.

No hay dudas acerca de la importancia trascendental que la comunicación oral posee en el seno de la sociedad. La necesidad de relacionarse es un hecho manifiesto que se da en todos los niveles y en las actividades más diversas. El hombre vive y se desenvuelve en una sociedad eminentemente verbal, habiéndose convertido el lenguaje, el habla y la voz, en el vehículo idóneo para el desenvolvimiento de la inteligencia. Es el canal para expresar nuestros pensamientos, nuestros razonamientos, nuestra capacidad de conceptualizar, de abstraer y generalizar, nuestra memoria.

Capacidad intelectual y lenguaje son conceptos estrechamente unidos, ha medida que el hombre conoció los secretos de la naturaleza y comenzó a modificarla en su provecho. A medida que se desarrolló su inteligencia, expresada en su capacidad transformadora, fue el lenguaje el instrumento del pensamiento el que posibilitó transmitir los conocimientos.

El análisis del proceso de maduración del niño y de su capacidad de aprendizaje no lo podemos enmarcar solamente en el lenguaje; su conducta social, su desarrollo emocional, son también expresión del proceso complejo de aprendizaje que se nutre en la convivencia social; sus habilidades en la motricidad, sobre todo fina, también son expresión del complejo proceso de perfeccionamiento de las funciones corticales, mediados por una parte por los factores genéticos y biológicos y por otra por la interacción e influencia del medio que rodea al niño y las oportunidades que este le brinda para desarrollar sus capacidades.

DIAGNOSTICO PRECOZ DEL RETRASO MENTAL

Era un hecho común en el pasado que nos enterábamos que el niño era portador de un Retraso Mental cuando, después de iniciar la etapa escolar, empezaba a fracasar en el aprendizaje y a repetir grados.

Cuando analizábamos la historia de su desarrollo, encontrábamos que existía en la mayoría de los casos una historia de retardo en distintas áreas del desarrollo; eran con frecuencia niños que se demoraron para caminar, niños que su lenguaje en los primeros años de vida había sido pobre, o niños en los que se evidenciaban manifestaciones de retardo en la adquisición de habilidades motoras o dificultades en la integración social.

ELEMENTOS COMUNES

Padres de bajo nivel cultural, ambiente socio económico desfavorable, generalmente una historia de un embarazo y parto con dificultad, asociado a factores como el bajo peso al nacer o la prematuridad, donde además con frecuencia se relataba la historia de enfermedades intercurrentes en los primeros años de vida; en un niño que se expresaba, generalmente entre los primeros seis a ocho meses con un retardo del desarrollo motor pero sin actividad refleja anormal, generalmente con pocas o casi ninguna alteración del tono y donde el problema era más en el retardo cuantitativo que en lo cualitativo del movimiento.

Este niño en los primeros 14 a 16 meses compensaba su retardo, le dábamos con frecuencia el alta del departamento de Fisioterapia y luego, al cabo de los años, lo encontrábamos en una escuela especial con el diagnóstico de un retraso mental.

Otra historia no menos frecuente era la del niño que seguía un curso de desarrollo límite, era el que lograba la actividad motora pero siempre en el límite inferior de lo que le correspondía para su edad; la madre lo describía como lento, torpe, entretenido, con la atención dispersa o hiperquinético. Generalmente el elemento mas importante era un retardo del lenguaje, que era pobre sobre todo en su capacidad de expresión.

Fácil de diagnosticar es el retraso mental que aparece generalmente asociado a las formas más severas de discapacidad, como la Parálisis Cerebral Infantil, sobre todo en las formas cuadriparéticas, o en enfermedades genéticas como el síndrome de Down, que por su naturaleza se conoce su frecuente asociación.

Las formas de retraso moderado o severo, o en las formas más severas del retardo ligero siempre existe una historia de un curso atípico, aunque este curso atípico evaluado solo por pruebas estandarizadas no dé un coeficiente anormal de desarrollo en los primeros años en algunos casos.

El problema está en las formas más ligeras donde el diagnóstico precoz generalmente no es posible, sobre todo en los sectores menos favorecidos de la población. En aquellos de mayor nivel cultural y socioeconómico cada día existe más la necesidad de una descendencia más capacitada para enfrentar los retos de la sociedad moderna y los padres son más observadores, detectando y consultando con los profesionales cualquier desventaja que aprecian en sus hijos.

El diagnóstico tardío impide la implementación de la atención temprana que da respuesta a las necesidades educativas especiales del niño, y lo prepara para un mejor rendimiento en la etapa escolar.

AVANCES ACTUALES

Los descubrimientos en el campo de la plasticidad del sistema nervioso, y la experiencia acumulada con el empleo de la intervención temprana como vía para neutralizar el impacto de las lesiones infantiles precoces en el sistema nervioso central, han demostrado la importancia del diagnóstico precoz de aquellos procesos que determinan necesidades educativas especiales, como es el caso del retraso mental.

Resulta esencial destacar la importancia de disponer, a nivel de la atención primaria de salud, de un sistema de evaluación sistemática del desarrollo que emplee la exploración pediátrica, y la aplicación de pruebas estandarizadas durante toda la etapa preescolar, como vía para identificar precozmente aquellos niños con cursos atípicos del desarrollo potencialmente portadores de retraso mental.

Las alteraciones del curso del desarrollo son llamadas por algunos autores la morbilidad pediátrica del presente siglo, por la importancia que tiene en la actualidad el concepto de calidad de vida y la necesidad de lograr en el niño un elevado potencial biológico que garantice una plena integración social.

Al igual que sucede con otros muchos términos, el de retraso mental a la luz de los recientes avances en el estudio de las funciones corticales superiores del hombre resulta para muchos autores controversial e incluso inapropiado, pero el uso lo mantiene en vigencia, describiéndose como tal un bajo rendimiento intelectual y en la capacidad de adaptación social.

Coeficientes De Inteligencia

Para hacer el diagnóstico de retraso mental, pero de forma general se acepta que un rendimiento por debajo del segundo percentil o de un 70% de las actividades correspondiente a su grupo de referencia, es un evidente predictor de la posibilidad de un retraso mental.

Existe una tendencia a no tomar solo en cuenta el rendimiento en una prueba psicométrica, sino evaluar de forma integral la capacidad del niño de integrarse adaptarse y rendir en las actividades de la vida diaria que le corresponden para su edad, vistas desde el aspecto de la conducta, la socialización, el validismo, la participación en la vida social y familiar el auto-cuidado, el aprendizaje, la capacidad de evitar el peligro y protegerse, la calidad de su motricidad especialmente la fina, su destreza para solucionar problemas, para adaptarse a situaciones nuevas.

La clasificación de retraso mental también ha sido otro aspecto ampliamente discutido en la literatura; nosotros proponemos que el mismo sea dividido en:

Retraso mental ligero, cuando el coeficiente intelectual esta por debajo de 70% y por encima de 50%. Generalmente son buenos en trabajos manuales y tienen, sobre todo los menos afectados, una buena integración social en trabajos sobre todo manuales. Afecta en nuestro país al 56,54% de todos los retrasos mentales. Muchos autores plantean que los afectados que viven en comunidades agrícolas son generalmente percibidos por la sociedad como no discapacitados.

El retraso mental moderado es aquel en el que el coeficiente intelectual está por debajo de 50 y por encima de 35, y es frecuente verlo en los síndromes de Down; son los eternos niños, que requieren protección del adulto, pero logran entrenarse en un grupo de habilidades que le permiten un nivel de integración social y validismo y cierta independencia. Afecta al 26,02%. Pueden incluso desempeñar empleos protegidos.

Retraso mental severo es aquel en el que el coeficiente está por debajo de 35 y por encima de 20; son niños que desarrollan un mínimo de comunicación con el entorno, son dependientes y requieren protección constante. Afecta al 11,06%.

Retraso mental profundo. Hace referencia a aquellos en los que el coeficiente está por debajo de 20; son llamados con frecuencia en la práctica “vegetativos”, pues no tienen prácticamente ninguna comunicación con el medio y necesitan protección constante para todas las actividades de la vida diaria. Afecta al 6,36%.

Es preferible a nivel del consultorio de la Atención Primaria de Salud utilizar la clasificación empleada en el estudio sobre retraso mental concluído en Cuba en el 2003, en el que se considera que el retraso se puede agrupar en:

Ligero, aquel que posee potencialidades de escolaridad hasta noveno grado en educación especial, es susceptible de formación laboral y capaz de integrarse social y laboralmente. En Cuba, donde todos los niños asisten a la escuela, es fácil detectar los niños que confrontan dificultades en su rendimiento escolar; en otros países del tercer mundo donde una gran parte de la población menos favorecida no tiene la oportunidad de asistir a la escuela, muchos portadores de retraso mental ligero no son identificados.

Moderado. Aquel que posee potenciales de escolaridad hasta sexto grado en la educación especial, es susceptible de formación laboral, capaz de integrarse social y laboralmente con ayuda. La realidad en la práctica demuestra que es difícil poder, sobre todo, lograr un empleo estable. En la mayor parte de los países estos niños son objetos de la protección de la seguridad social, van a instituciones especiales o sufren el desamparo. Al llegar a la edad apropiada su integración laboral en la práctica requiere de empleos protegidos, los que son muy escasos, y mal remunerados; pensamos que para lograr esa meta debe existir, desde muy temprana edad como parte esencial de la educación que reciben en la escuela especial, la formación laboral orientada acorde con las posibilidades reales de cada caso. Actualmente en este campo se trabaja intensamente en nuestro país.

Severo. Posee potencialidades para el logro de habilidades adaptativas funcionales, susceptibles de aprendizaje de técnicas laborales elementales, capaz de integrarse con ayuda en un medio protegido. Nuestro punto de vista es al respecto que si en el caso anterior resulta en la práctica difícil lograr la integración laboral en este caso, por lo menos acorde a nuestra experiencia, es casi imposible, nosotros enfatizamos el tratamiento en lograr sobre todo el mayor nivel de independencia y participación en las actividades de la vida diaria, y una conducta social aceptable; la situación se empeora en estos casos con frecuencia al asociarse a otras formas de discapacidades concurrentes.

Profundo. Según se plantea en la clasificación propuesta por el estudio, posee potencialidades de comunicación verbal o extraverbal elementales, es dependiente para las actividades de la vida diaria, sus posibilidades de desarrollo están directamente relacionadas con las oportunidades que se les ofrecen, tanto en la familia como en la comunidad. En nuestro medio son casos generalmente completamente proteccionales, sin validismo, que requieren atención constante, y donde el papel del equipo de salud va dirigido sobre todo a apoyar a la familia en todo lo relacionado con la atención del niño. Hemos demostrado una elevada interrelación entre esta situación y malas condiciones de vida, problemas económicos, inestabilidad familiar, trastornos psicológicos, sobre todo de la madre por la presión que atender a su hijo representa.

Desde el punto de vista nuestro, evaluar al niño partiendo de su rendimiento en una prueba, como ocurre con frecuencia, tiene una enorme cantidad de limitaciones y favorece se cometan errores en la organización del programa de atención temprana. Consideramos que una prueba estandarizada es un instrumento útil como COMPLEMENTO de la valoración clínico defectológica, por llamar de alguna manera al proceso cuidadoso de observación, evaluación , recogida de información de lo que el niño es capaz de hacer sin dificultad; de aquello que es capaz de hacer con dificultad o necesitando ayuda y de lo que no es capaz de hacer.

Ampliamente comentado en la literatura es el hecho de que por múltiples factores un niño puede rendir por debajo de sus posibilidades reales en una prueba estandarizada, al estar presentes condiciones que actúan como inhibidores, tales como la fatiga, el medio ambiente que lo distrae, su estado emocional al momento de la prueba, y otros muchos.

Para nosotros lo esencial, más que clasificar al niño en un determinado nivel, es IDENTIFICAR SUS NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES, y a partir de esta situación estructurar un programa de respuesta a estas necesidades.

En una ocasión nos llevaron a un niño a la consulta y nos referían que había sido evaluado por un grupo de especialistas y aplicado varias pruebas psicométricas; mientras unos planteaban que era un niño con un retraso mental ligero, de base orgánica, otros planteaban que tenía una inteligencia normal, pero que un ambiente desfavorable con problemas sociales afectaba su rendimiento, nuestra opinión al respecto es que lo importante no era definir cual de los dos tenía la razón, lo importante era caracterizar las necesidades educativas especiales del niño, los factores del medio que actuaban en su contra y definir entonces la escuela donde existían las mejores condiciones para dar respuesta a esas necesidades especiales, y los mecanismos a instrumentar en la comunidad para brindarle ayuda.

El autor es psicólogo clínico.