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El recurso más valioso del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), en el área de la salud, es el personal. Por esto, las modalidades de pagos a estos proveedores de servicios constituye un elemento clave en la implementación de cualquier modelo de Seguridad Social, pues de esta condición depende significativamente la motivación, actitud y el desempeño de este importante actor.
Los cambios que introduce la Ley 87 01 impulsan y fortalecen las reformas que desde hace unos años han venido desarrollándose en el sector salud; la universalidad, integralidad, obligatoriedad, la separación de funciones y las modalidades de financiamiento, aseguramiento y provisión de los servicios de salud, en el marco de un per cápita para la cobertura de la cartera de servicios del Plan Básico de Salud, único para todos los afiliados al SDSS, obligan a buscar nuevas alternativas para la administración y provisión de las atenciones a las personas.
La apropiación del derecho de los afiliados al SDSS a seleccionar para sí mismos y sus dependientes la Administradora de Riesgo de Salud (ARS) y/o la Prestadora de Servicios de Salud (PSS), decisión que lleva tras de sí la asignación del per cápita correspondiente, colocan tanto a las ARS como a las PSS frente al reto de desarrollar modalidades de contratación y pago a los prestadores que propicien formas de riesgos compartidos y que fomenten relaciones mutuamente satisfactorias; que el personal de salud se involucre en los mecanismos de gestión, como forma de lograr mayor eficiencia y productividad, reconociendo el trabajo realizado, mejorando las oportunidades y que los afiliados reciban servicios oportunos de calidad y con calidez
[b]FORMAS DE PAGO AL PERSONAL MÉDICO[/b]
Tradicionalmente en nuestro país el pago al personal de salud del sector público se ha realizado a través de salarios, independiente del nivel de desempeño, de la calidad de la atención, de la población atendida, cumplimiento de los objetivos y metas, de la satisfacción de los usuarios u otra variable, lo que significa que todos reciben igual salario independientemente del nivel de cumplimiento; lo que lesiona significativamente el interés de quienes sí cumplen, motivados sólo por la convicción personal y ética del profesional de la salud o las particularidades y coyunturas de cada institución. En el sector privado, se utiliza el pago por acto médico, por día de estada y por diagnóstico; por lo general al personal médico que presta servicios de emergencia se le paga un salario básico más un incentivo por paciente ingresado.
El uso de cada una de estas modalidades de forma exclusiva, tiene sus implicaciones particulares: El Pago por Acto Médico: (consulta, procedimiento, prueba diagnóstica) incentiva la producción de servicios de salud de parte del prestador con el objetivo de generar más ingresos; en el uso exclusivo de esta modalidad se prevé que el prestador no se preocupa por las actividades de prevención de las enfermedades, pues mientras más pacientes atiende más ingresos genera.
Además, favorece la inducción a la sobre utilización de los servicios, promueve el uso de alta tecnología, pues, al ser ésta más costosa le puede generar más ingresos al prestador; promueve la realización de pruebas innecesarias, reportes falsos de pacientes atendidos, entre otras, y estimula la discriminación por precios; el prestador procura atender afecciones de alto costo y manejo prolongado.
Al incentivar este método de pago se promueve la ineficiencia en los servicios pero se estimula la calidad, ya que ésta resultaría una fuente que generaría más ingresos. En estos casos la acción pública con fines de control suele limitarse a establecer tarifas máximas pero no logra controlar la sobreproducción.
En el Pago por Salario se busca minimizar costos reduciendo las horas de trabajo, disminuyendo las actividades realizadas o combinando ambas formas. Esta forma de pago promueve la carrera profesional, la promoción y el ascenso; impulsa el crecimiento de la nómina de personal como vía para reducir la carga de trabajo de cada uno de ellos, promueve la cooperación entre los médicos y desincentiva la competencia. También estimula conductas que impliquen abuso de confianza/riesgo moral por parte de los pacientes, como es el exceso de medicamentos de prescripción.
Esta forma de pago también promueve las actividades sindicales que procuran ajustes y aumentos salariales. No favorece la calidad ya que insensibiliza al profesional sanitario frente al paciente, pues su salario no varía independientemente de la magnitud de los casos que atienda. Con esta forma de pago la intervención de la acción pública ARS se limitaría a negociar salarios y a la creación de comisiones para mejorar la calidad.
El uso del Pago por Capitalización en la que se entrega una cantidad fija por cada persona para cubrir determinadas actividades de salud, el profesional sanitario o la institución sanitaria desarrollan actividades de prevención en procura de disminuir la necesidad de actividades curativas, para disminuir sus costos y lograr mayor margen de beneficios. Esta modalidad desarrollada dentro de un contexto en el que los prestadores se articulan en redes, minimiza los referimientos innecesarios de pacientes desde el primer nivel de atención a niveles de mayor complejidad y promueve la selección de riesgos; esto es que limitan la afiliación a personas jóvenes y en buenas condiciones de salud, para evitar un consumo elevado de servicios.
Por lo general este método de pago suele promover las redes de servicios sanitarios eliminando los menos eficientes. Pero pueden presentarse dificultades en término de la cantidad y calidad de los servicios prestados. En esta forma de pago, el accionar de la acción pública se limita a introducir la libre elección, para eliminar los proveedores ineficientes y controlar la calidad.
El Pago por Ingreso: El incentivo económico fundamental consiste el maximizar el número de ingresos y minimizar el coste de la asistencia asociada al ingreso hospitalario. Favorece la hospitalización, la reducción de la estancia media de los ingresos, los reingresos hospitalarios. Puede entrar en contradicción con objetivos de mejora de la salud que pudieran lograrse sin necesidad de recurrir al internamiento hospitalario y estimular la discriminación de pacientes si no se realiza un ajuste adecuado a las tarifas de acuerdo al tipo de ingreso hospitalario.
Este sistema de pago implica que la ARS asume el riesgo de que los ingresos realizados sobrepasen la tarifa estimada por este servicio. El pago por ingreso incentiva la disminución de los costos hospitalarios pero premia la actividad hospitalaria independientemente de su necesidad. Por ello se puede ver comprometida la calidad de los servicios prestados. En esta modalidad, la acción pública puede intervenir mediante la penalización económica por cada reingreso. Con el objetivo de que los hospitales asuman un riesgo financiero excesivo han surgido los Grupos Diagnósticos Relacionados (GDR) y los PMC (Patient Management Categories), entre otros.
El Pago por Día de Estancia, consiste en el pago del conjunto de servicios hospitalarios que se realizan a lo largo de un día a un paciente. El incentivo económico fundamental es aumentar la ocupación de camas hospitalarias elevando el número de estancias. A los hospitales les convendría en estos casos alargar la estancia de los pacientes pues a medida que éste se recupera sus costos asistenciales se reducen. En esta forma de pago los costos son compartidos: Si hay variaciones de los costos por inflación por ejemplo, el riesgo lo asume el hospital. Si el número de días de estancia es elevado el riesgo lo asume la ARS.
Esta forma de pago a hospitales favorece el alargamiento de las estancias en los hospitales, comportamientos ahorradores de costos hospitalarios por cada día de estancia de los pacientes ingresados, los ingresos innecesarios y puede desalentar el avance de la cirugía sin ingreso. El pago por día puede provocar problemas de eficiencia; incentiva ingresos baratos y prolongados, sin la garantía de que sean necesarios, lo cual puede comprometer la calidad asistencial.
Los poderes públicos suelen intervenir para limitar los efectos negativos del pago por día estableciendo límites a la estancia media según los diagnósticos de ingresos, penalizando a los hospitales que sobrepasen dichos límites.
