El viernes pasado fui invitado a la presentación del estudio de investigación sobre los “Obstáculos en el desarrollo de la Estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) en el Sistema de Salud Dominicano”, realizado por los doctores José Sélig y Francisco Fernández, médicos salubristas, académicos y connotados técnicos del área de la salud; además, para que junto a la Lcda. Francisca Peguero, de ADESA, y el Dr. Hernán Rodríguez, de OPS, hiciéramos comentarios en conjunto al respecto.
Ellos partían de que la APS es la estrategia en salud más consensuada a nivel internacional, y que en los últimos años ha sido tema de debate en el país, ocupando lugar de principalía en los discursos de las autoridades y actores sobre la necesidad de su implantación, no obstante no se avanza, no pasamos de hacer enunciados. Entonces surge la pregunta ¿qué obstaculiza ese desarrollo?
Dando muestra de su capacidad pedagógica y sus conocimientos del sistema de salud dominicano, con la finalidad de hacer más comprensible sus hallazgos, primero ubican en lo conceptual sobre APS, pues muchos de los actores dan muestra de desconocimiento cabal sobre el tema, confundiendo con frecuencia la APS con lo que es el Primer Nivel de Atención (PNA).Identifican tres enfoques diferentes de APS: Selectiva, Renovada e Integral. La definen y establecen sus deficiencias y virtudes.
En segundo lugar, definen lo que es “un sistema” para poder explicar lo que sucede en el sistema de salud dominicano: su estructura, organización y funcionamiento. Sus entradas (identifican los insumos), los procesos de conversión (presentan como elementos esenciales del proceso: Saber en salud, Prácticas en salud, RRHH y Participación Social; desagregando a cada uno en sus diferentes componentes); y las salidas de ese sistema (productos, bienes y servicios, resultados, utilidades, etc.). Lo ideal comparado con lo que tenemos.
Abordan el tema del financiamiento en salud, sus orígenes y por sector: público, privado; fuentes: gobierno, empresas, hogares. Hacia dónde va el dinero y para qué: Ministerio de Salud, Servicio Nacional de Salud, la TSS de la SS, Sisalril, etc. Y desde cada uno de estos a las DPS, SRS, ARS, entre otros; pasando luego a los proveedores de servicios públicos y privados; y, por último, es cuando reciben los servicios las personas que los demandan.
Describen en un flujograma casi laberíntico por donde las ARS obligan a pasar a las personas afiliadas que demandan un servicio, comenzando: si el proveedor escogido pertenece o no a la ARS, si tiene capacidad o no de pago, si puede o no hacer el copago; si está autorizado o no por la ARS, si el servicio tiene o no cobertura, es atendido, se reporta a la ARS, se aprueba el pago, la ARS define el pago por la atención. Todo aquel que no cumple con los requisitos va a parar atendiéndose en los establecimientos públicos del SNS.
Explican las modalidades de pago: Anticipos financieros, transferencias, ventas de servicios, aportes y donaciones, pago per cápita.
En definitiva, pienso que esa parte de aproximación conceptual sobre APS y exposición sobre el sistema de salud ideal y lo que tenemos, es un aporte didáctico importante para todos aquellos interesados en conocer mejor nuestro sistema de salud.
Luego de analizar el marco legal del sistema de salud, la función de rectoría del MSP, sus funciones esenciales, la salud colectiva y sus programas; los servicios de salud incluyendo sus recursos humanos; el contenido curricular de las academias que forman recursos humanos en salud, conocimientos de los docentes al respecto; apoyo presupuestario dirigido a la APS, entrevistas a actores claves, etc. presentan sus hallazgos: encuentran una serie de dificultades en la implementación de la APS, que solo las elevan al rango de obstáculo cuando en sí mismas impiden la implementación y desarrollo de APS. Estas últimas las engloban en dos fundamentales: El Mercado, es quien dirige el sistema de salud, lo que se evidencia en la práctica en salud; y el Saber en Salud, propio del enfoque biomédico hegemónico sobre todo en lo relativo al concepto salud y su determinación.
Modelo de mercado en salud y de provisión de servicios de salud bajo saberes y prácticas anacrónicas, sin desarrollar modelos de gestión ni mejorar los niveles de legitimidad. Por otro lado, la no inclusión de sistema de salud público alternativo al mercado y a la práctica tradicional mantiene en el tiempo las condiciones actuales en que se está.
Al final concluyen que el problema es político no técnico, y esperan que estos hallazgos pongan en contexto la necesidad de un diálogo amplio y plural al más alto nivel para llegar a la meta deseada: un sistema de salud eficiente, eficaz, efectivo, pero para todos.