ROSARIO ESPINAL
La corrupción, el clientelismo y la ilegalidad mantienen en jaque el sistema institucional de la República Dominicana. El comentario sirve para analizar diversos temas, pero en esta ocasión será para comentar algunos problemas del pospuesto Seguro Familiar de Salud. La oferta de servicios médicos es uno de los temas más complicados en la actualidad.

El ojo del huracán se desata cuando se enfrentan grupos con intereses contradictorios que giran en torno a la pregunta: ¿Quién paga, a quién y para qué?

Sin duda la ciencia médica ha avanzado mucho en la prevención y curación de distintas enfermedades, pero el costo de las nuevas tecnologías y los honorarios médicos han aumentado considerablemente, al igual que los medicamentos e internamientos.

Como resultado, los servicios médicos, aunque disponibles, se tornan inaccesibles a muchas personas pobres y de ingresos medios, lo que ha generado una crisis mundial en los sistemas de salud.

En la República Dominicana, donde la oferta de servicios es muy precaria por los bajos salarios de la población y la escasa inversión del Estado en salud, la Ley 87-01 de Seguridad Social ha diseñado un sistema que en papel designa igualitario, solidario y universal.

La intención es buena pero el sistema establecido no logrará esos objetivos. Veamos algunos problemas que han surgido o surgirán. Los médicos y dueños de establecimientos de salud no quieren asumir la carga de reducción de costos. Por eso se niegan a realizar su labor con honorarios que consideran bajos.

Si quedan a su libre albedrío cobrarían demasiado, pero si el Estado o las aseguradoras establecen cuotas de pago inaceptables, boicotearán el sistema de alguna forma. No hay que esperar mucha solidaridad de ellos.

Las aseguradoras de riesgos de salud son un negocio capitalista. Su objetivo es lograr el mayor número de asegurados para cobrar muchas pólizas y contar con médicos y clínicas que realicen el trabajo a un precio acorde con su lógica de mercado. Tampoco hay que esperar solidaridad de ese sector.

Tal vez los empleadores que cotizan a favor de sus empleados podrían tener la fuerza suficiente para contener la manipulación y especulación que con frecuencia caracteriza a las aseguradoras.

El gobierno, por su lado, está siempre presto a crear instituciones para expandir su empleomanía y satisfacer necesidades clientelistas. Por eso la estructura burocrática que contempla la Ley 87-01 está funcionando desde hace tiempo, haga bien o mal su trabajo.

Por ejemplo, ¿para qué tener una tesorería nacional de la seguridad social donde deben cotizar las empresas? Ese eslabón representa una burocracia innecesaria porque los empleadores y empleados podrían cotizar directamente a las aseguradoras.

Una tesorería nacional proyecta quizás la apariencia de equidad y universalidad, pero en realidad, el sistema es desigual y segmentado por su estructura contributiva y, además, porque descansa en aseguradoras, clínicas y médicos que operan en un marco capitalista.

Más eficiente y transparente sería que el Estado obligara por ley a las empresas a asegurar sus empleados sin mediar en el cobro de las pólizas.

Por otra parte, cuando se analiza la Ley 87-01 se puede determinar que en vez de promover equidad se perjudicará a los empleados de la economía formal.

Veamos sólo algunos ejemplos hipotéticos. José es chofer en una empresa y gana 10 mil pesos mensuales. Según la ley, su empleador y él contribuirán al pago de su seguro. Alfredo es también chofer pero trabaja por cuenta propia y gana alrededor de 15 mil pesos mensuales. Según la ley, él deberá contribuir y el Estado subsidiará su seguro porque no tiene empleador.

¿Quién garantiza que Alfredo declarará un ingreso de 15 mil?

Podría reportar mucho menos y caer en el sistema totalmente subsidiado por el Estado.

Resultado: José tendrá que contribuir obligatoriamente porque su empleador hará la deducción, mientras Alfredo no tendrá que hacerlo aunque gane más. ¿Es esto igualitario?

Otro ejemplo: Mercedes es secretaria en una empresa y gana 15 mil pesos mensuales. Su empleador le hará la deducción para el seguro. Carmen tiene una microempresa de comida y gana alrededor de 20 mil pesos mensuales pero decide no afiliarse a ningún seguro. ¿Quién la obligará a cotizar?

Recordemos, para que el sistema sea viable financieramente todos los trabajadores con ingresos por encima del mínimo deberían cotizar.

Finalmente, ¿por qué tiene SENASA que «carnetizar» a los pobres? ¿Qué instrumentos precisos tiene esa institución u otra del Estado para determinar quién es pobre y hasta cuándo lo será, y por tanto, cuándo se otorga o retira un carnet gubernamental? Aquí la tentación clientelista será grande.

Un sistema nacional de salud consiste en que el Estado garantiza a toda la población los servicios necesarios. La Ley 87-01 promete equidad y universalidad, pero crea un sistema contributivo híbrido que se prestará a corrupción, clientelismo, injusticias e ilegalidad. ¿Sería posible comenzar mejor?