Por Ricardo Elías Melgen

A partir del año 2001 el nuevo marco legal para el sistema de salud dominicano, establece un sistema complejo de instituciones de naturaleza pública, privada y sin fines de lucro, especializadas en funciones específicas, relacionadas con la rectoría, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios; definiendo un nuevo modelo en el sistema de salud con nuevas formas de organización; la Ley General de Salud (Ley 42-01) y la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Bajo este marco legislativo, dos instancias desempeñan funciones rectoras vinculadas a la salud en el país; el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social responsable de la función rectora del Sistema Nacional de Salud y entre estas funciones rectoras, de acuerdo a la ley general de salud está la regulación del financiamiento de la salud y el Ministerio de Trabajo que por mandato de la Ley 87-01 preside el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), órgano superior del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), responsable del financiamiento de los servicios de salud por el mecanismo de aseguramiento. Otros actores e instituciones diferentes, públicas y privadas, sin fines de lucro y de otros sectores (educación, economía, producción, seguridad, legislativo, judicial, gobiernos subnacionales, organismos supranacionales y organizaciones de la sociedad civil, entre otros) se superponen y actúan de manera descoordinada e independiente dentro del sistema de salud. En ese sentido, se requiere el fortalecer la rectoría del sector y reducir y simplificar la actual complejidad y fragmentación institucional que limita la eficiencia del sistema; así como el de construir una participación ciudadana activa para la cogestión del sistema de salud en sus diferentes niveles.

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Luego de más de 20 años de haberse implementado este modelo en el país, conviene plantear algunos otros puntos críticos al respecto y poder repensar el ¿por qué? y el ¿para qué? dé un sistema de salud como respuesta social organizada. El SDSS es un modelo basado en el enfoque individual, curativo a la enfermedad; fundamentado en la separación de funciones; segmentado por sectores de población (público y privado); fragmentado en múltiples instituciones con pobre articulación hacia un mismo propósito y falta de reconocimiento de las dinámicas territoriales. El acceso al SDSS es a través del aseguramiento, relacionado con el mercado laboral y tipo de ocupación (formal vs informal) en donde las contribuciones al sistema se ven afectadas por la alta informalidad que presenta el país, así como por los bajos salarios; si bien el 97% de la población se encuentran afiliada existe una importante brecha entre las per cápita del Régimen Contributivo y el Subsidiado que conllevan a barreras de acceso financieras; no es lo mismo tener un carnet y que la cobertura y acceso a servicios de salud de calidad estén garantizado.

La falta de infraestructuras adecuadas, recursos, así como la poca capacidad resolutiva de un sector público desfinanciado, provoca barreras de acceso geográfica con una población con poca confianza al sector público y alta insatisfacción. Igualmente se presentan barreras de acceso organizacionales por una atención burocratizada, donde las estrategias administrativas se convierten en barreras de acceso (carnetización, negación de servicios por motivos administrativos y/o relacionados con tarifas, copagos, citas lejanas, limitación de tiempo) tanto en el la red del sector público como en el privado. Si bien es cierto, el derecho a la salud se establece tanto en la Constitución como en la ley general de salud; hay desconocimiento de estos derechos en la población, con asimetría de información y poca participación activa para formular políticas en el ámbito de la salud. Un alto porcentaje de la población dominicana, aun vincula la salud a una idea mística y “creer que el estar sano o enfermo depende de la voluntad de Dios”. Las personas de menor ingreso acceden a los servicios de salud y de cuidados de mayor precariedad, ya que existe un modelo de carácter mercantil en el sector salud, acceder a servicios de salud de calidad es un privilegio para las personas de más altos ingresos, lo que resulta difícil garantizar el derecho a la salud cuando se es convertida en mercancía.

El gasto público en salud con relación al PBI y el gasto en salud por persona es uno de los más bajo de la región, con un gasto de bolsillo y gasto catastróficos elevado, donde los hogares asegurados en el Régimen Subsidiado gastan más en salud que los hogares del Régimen Contributivo y los hogares con jefas de hogar mujer gastan más en salud. Los quintiles con menor ingreso gastan mayor proporción de sus ingresos en salud que los quintiles de mayor ingreso. Un alto porcentaje de servicios otorgados y los montos pagados en ambos regímenes está destinado a la atención médica individual y tratamiento de enfermedad; menos del 10% es destinado para actividades de prevención y promoción. La formación del trabajador sanitario a nivel universitario es con un enfoque de enseñanza sobre la biomedicina y el cuerpo enfermo; con predilección hacia la especialización y subespecialización en áreas clínicas. Existe un déficit de trabajadores de la salud a nivel nacional y concentrado en las grandes ciudades, con predominio femenino, pluriempleo y gran carga horaria laboral.

Es por esto, que antes de plantear hacer una reforma a la reforma del sistema de salud, se hace necesario el repensar el sistema de salud dominicano con un pensamiento crítico en salud para el siglo XXI; el repensar antes que reformar, presenta tres desafíos o necesidades: 1) el desafío o necesidad teórica, se necesita mayor y mejor capacidad para conocer y comprender la situación de salud y al mismo tiempo el de ubicar y descolonizar ciertos marcos teóricos que permean nuestras prácticas, gestión/gobierno y metodologías en salud pública; 2) el desafío de necesidad técnica, práctica; los abordajes tradicionales no han sido suficientes para sustentar una práctica de la salud pública eficaz para reducir y transformar las inequidades en salud colectiva y humana, como tampoco lograr responder de forma integral a los problemas en nuestras comunidades y 3) el desafío de necesidad metodológica por la creciente evidencia que plantea que la situación del proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado está vinculada a las condiciones de vida y de trabajo y no simplemente a factores de riesgos individuales diferenciales.