El Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT), es el fondo diseñado para cubrir las prestaciones médicas de los afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado, y sus dependientes, que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito y que no sean de índole laboral.

Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), La República Dominicana ocupa el segundo lugar dentro de los países con más muertes por accidentes de tránsito en relación a su población (de 182 países pertenecientes a las Naciones Unidas). Por lo que, consideramos de interés compartir toda la información relacionada con la cobertura de atenciones médicas por accidentes de tránsito.

El Artículo 119 de la Ley 87-01 establece que el Seguro Familiar de Salud no cubre atenciones médicas derivadas de accidentes de tránsito, pero en el párrafo II del mismo artículo se ordena la creación de un fondo para esta atención. Lo que actualmente continúa pendiente.

Art. 119.- Riesgos que cubre el Seguro Familiar de Salud (SFS). El Seguro Familiar de Salud comprende la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación del enfermo, el embarazo, el parto y sus consecuencias. No comprende los tratamientos derivados de accidentes de tránsito, ni los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, los cuales están cubiertos por la ley 4117, sobre Seguro Obligatorio de Vehículos de Motor y por el Seguro de Riesgos Laborales establecido por la presente ley.

Párrafo I.– Los costos de las atenciones derivadas de accidentes de tránsito serán cargados al seguro obligatorio de vehículo de motor o en su defecto, al causante responsable del mismo.

Párrafo II.- (Transitorio). El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) estudiará y reglamentará la creación y funcionamiento de un Fondo Nacional de Accidente.

Para estos fines, se aprobó una normativa transitoria, mientras se llevan a cabo los estudios necesarios para la creación del Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT) señalado por la Ley. Esta normativa transitoria fue aprobada por el CNSS mediante Resolución No. 332-03, el 11 de diciembre del año 2013.

Sin embargo, 6 años después no ha sido creado este fondo; y es del Estado y del SFS de donde salen los fondos para suplir al Fonamat. Según declaraciones de Arismendi Díaz Santana, primer gerente del CNSS “Desde hace ocho años, el CNSS ha dispuesto de RD$4,546.1 millones del Seguro Familiar de Salud (SFS) Contributivo, para cubrir el costo de la atención médica por accidentes de tránsito… las autoridades le transfieren el costo de los servicios a la población y a los afiliados de la seguridad social. Del costo total de la atención médica por accidentes de tránsito, sólo ha cubierto el 8.1%, cargándole a los trabajadores el 91.9%, de un daño del cual no son responsables ni de su causa, ni de su solución”.
La no creación de este fondo es una muestra más de la falta de aplicación de las leyes y, de la poca iniciativa del Estado para hacerlas cumplir. Se está evaluando el traspasar la cobertura de accidentes de tránsito al SFS o a Riesgos Laborales.
¿Por qué no cargarlo a las compañías de seguro, como dice la Ley? Porque en nuestro país el interés particular siempre tiene preferencia sobre el interés colectivo.
¿Cómo Se Financia El FONAMAT?
Las prestaciones médicas serán financiadas con recursos del Presupuesto Nacional para el Régimen Subsidiado y de la Cuenta Cuidado de la Salud de las Personas para el Régimen Contributivo (Art. 7).
Para cubrir las prestaciones del FONAMAT Transitorio las ARS y SeNaSa reciben de la TSS un pago mensual consistente en la suma de los per cápita correspondientes al número de afiliados al PDSS que tenga a su cargo cada ARS. Actualmente el per cápita para el Fonamat es RD$22.31. El tope de la cobertura fue aumentado de 40 a 60 salarios mínimos nacional (resolución CNSS No. 454-02).

¿Quiénes Son Los Beneficiarios Del FONAMAT?
El FONAMAT Transitorio protegerá a todos los afiliados al Régimen Contributivo y Subsidiado, sean titulares o dependientes, lesionados por accidentes de tránsito en cualquier parte del territorio nacional, en las condiciones siguientes:
a. Como conductores de los vehículos accidentados.
b. Como pasajeros de los vehículos accidentados.
c. Como transeúnte lesionado por un accidente.
d. En cualquier otra condición en la que resulte lesionada a causa de un accidente de tránsito (Art. 8 de la Normativa).

Prestaciones Médicas Cubiertas Por El Fonamat (Artículo 3 De La Normativa):

• Atención médica en sala de emergencia de acuerdo al protocolo establecido por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
• Hospitalización, medicamentos en internamiento y ambulatorios y medios diagnósticos de acuerdo a las normas y protocolos establecidos por la entidad competente.
• Procedimientos quirúrgicos requeridos a consecuencia de lesiones provocadas durante el accidente de tránsito o corrección de defectos producidos a consecuencia de dichas lesiones que puedan poner en peligro la vida del o los afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
• Tratamiento y rehabilitación de las lesiones sufridas en accidentes de tránsito.
• Gastos fúnebres, por fallecimiento del afiliado (titular y/o dependientes) derivados del accidente de tránsito. Tales gastos serán cubiertos de conformidad con el proceso y montos previstos de conformidad con la resolución emitida al efecto por la SISALRIL y consensuada con el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).
• Gastos derivados del traslado del afiliado afectado por el accidente desde el centro en el que se le dio la atención inicial a otro cuando la gravedad del caso requiera atenciones de mayor complejidad, o si el centro inicial no con los recursos técnicos y profesionales necesarios para dar una atención adecuada y oportuna. En cualquier caso, el centro que primero reciba el afiliado accidentado, tendrá la obligación de estabilizarlo y procurar que su movilización se produzca con el menor riesgo posible.

Es Importante Precisar Que El Fonamat No Cubre (Art. 9 De La Normativa):
• Daños al vehículo ni a la propiedad, cuyas coberturas están previstas en la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.
• Indemnizaciones que puedan surgir por demandas de responsabilidad civil a causa de incapacidades o muertes de personas, las cuales están cubiertas por la Ley 146-02, sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana.
• Daños sufridos por los trabajadores a consecuencia de accidentes de tránsito en la ruta hacia y desde el centro de trabajo o en ocasión del trabajo que prestan por cuenta ajena durante la jornada normal de trabajo, por estar protegidos por el Seguro de Riesgos Laborables (SRL). En estos casos, el FONAMAT Transitorio sólo cubre a los pasajeros y transeúntes lesionados en el accidente no cubiertos por el SRL que estuvieren afiliados al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo.
• Lesiones o muertes que no se originen en accidentes de tránsito y que se produzcan a causa de discusiones, riñas o reyertas entre conductores, pasajeros y transeúntes u otras causas.

La normativa también señala que “la prestadora de servicios de salud que reciba personas lesionadas por accidentes de tránsito tiene la obligación de dar la atención de emergencia requerida y/o referir a otra prestadora si corresponde, una vez haya estabilizado al paciente, de acuerdo a su capacidad resolutiva, independientemente de la ARS a la cual esté afiliada la persona lesionada” (Art. 13).

Cada cierto tiempo, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) dispone, mediante resolución, extender el plazo de la cobertura de atenciones médicas por accidentes de tránsito; la resolución más reciente la No. 454-02 del 6 de septiembre del 2018.
Con la resolución del CNSS No. 482-07 del 24 de octubre del 2019, se incluye la cobertura para sillas de ruedas, en el Seguro Familiar de Salud y en el FONAMAT. Esta cobertura aplicará para los afiliados con discapacidad permanente, debidamente certificada por el Consejo Nacional de Discapacidad (CONADIS), independientemente del diagnóstico y la edad del afiliado.
¿Necesitas asesoría o consultoría sobre temas de Seguridad Social?
Síguenos:
Página Web: https://www.seguridadsocial.net.do/
Facebook: Elia Durán Asesoría
Instagram: Elia Durán Asesoría (@seguridadsociard)
Email: info@seguridadsocial.net.do