Doctora Mercedes Martínez
Médico auditor, analista de evento adverso de la Unidad de Gestión de Riesgo de Paciente, gerencia de calidad del Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS).

A pesar de que han pasado más de quince años desde que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó el reporte “Errar es humano”, debido a la alta prevalencia de eventos adversos que aún se reporta en la literatura mundial, la seguridad del paciente sigue siendo una prioridad global.
Ese reporte escandalizó al mundo de la salud al calcular que, solo en los Estados Unidos de América, alrededor de cien mil pacientes morían cada año, no como consecuencia de sus enfermedades, sino como producto de errores en la atención médica.
Las acciones inseguras son un problema serio en los servicios de salud. Se estima que en países desarrollados uno de cada diez pacientes ha sufrido un daño mientras recibía atención hospitalaria.
Tanto es así que un transporte aéreo tiene un riesgo 20 veces menor que la estadía en un hospital, y esto es igualmente cierto si comparamos los accidentes de tránsito con la atención en un hospital, el riesgo es 20 veces mayor en el hospital (OPS/OMS).
En cualquier escenario clínico donde haya un paciente se pueden presentar eventos adversos, esto es un indicador significativo del resultado final de la atención y muestran, como ningún otro, la calidad de atención de una institución de salud.
Durante la atención de un paciente suceden cambios constantes de las condiciones clínicas, los trabajadores de la salud a su alrededor, la complejidad propia de cada procedimiento clínico o quirúrgico, factores humanos relacionados con la atención, de los equipos y tecnología a utilizar y de procesos de atención, entre otros. Estos factores llevan a incidentes y eventos adversos secundarios.
Más de cien millones de personas requieren tratamiento quirúrgico cada año, y la mitad de los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad en países desarrollados se deben a eventos quirúrgicos.
Más de 1.4 millones de personas en el mundo adquieren infecciones asociadas a la atención sanitaria (IASS) en los centros de salud, por no cumplimento del procedimiento de la higiene de manos.
Por tal razón, es importante destacar la necesidad de que las organizaciones reguladoras, nacionales e internacionales, implementen practicas seguras dentro del contexto de una política y un programa de seguridad del paciente que lleven a reducir al mínimo los eventos adversos e incidentes que se presentan en la atención en salud.
Las organizaciones de salud tienen el compromiso de promover una cultura de reportería tendente a la mejora y crear planes estratégicos a través de la investigación donde se identifiquen cuáles fueron los factores contribuyentes y las fallas activas que ocasionaron el evento.
La mejora continua del desempeño de los sistemas de salud es clave para la reducción de los eventos adversos.
Es necesario crear pautas para la investigación de los eventos adversos, identificando la causa raíz a través de un análisis minucioso que se base en las evidencias, en los registros de la historia clínica, y en entrevistas al personal que brindó la atención. Esto nos ayudará a corregir el error, el cual no debe ser punitivo, para no crear temor en el personal.

 
Pasos para la entrevista:
• Se debe realizar en un lugar privado, relajado, lejos del lugar donde ocurrió el incidente.
• El entrevistado puede estar acompañado de quien desee.
• Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
• Evite el estilo de enfrentamiento y los juicios de valor.
• Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.
• Establezca la cronología del incidente.
• Compare esta información con la secuencia general conocida hasta el momento.
Existen diferentes métodos para clasificar los eventos, entre las cuales se encuentra el Protocolo de Londres. Este es un modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos, está basado en la organización, cultura y factores contributivos, que se dividen en: factores del paciente, factores de las tareas y tecnología utilizada.