Hoy 
ROSARIO ESPINAL
En República Dominicana hay una marcada tendencia a diseñar leyes y ejecutar programas de manera inadecuada, aunque la intención que los motive sea loable. Ofrecer cobertura de salud total es fundamental para el bienestar de la población, pero la experiencia de todos los países indica que lograrlo es complicado.
El desafío es aún mayor en economías capitalistas de bajo desarrollo, como la dominicana, donde la pobreza es amplia y las ansias de ganancias no se corresponden con las precariedades imperantes.
La Ley 87- 01 que creó el Sistema Dominicano de Seguridad Social, del cual es parte el Seguro Familiar de Salud, fue promulgada con promesas de justicia y se fundamenta en varios principios socialistas, como la universalidad en la cobertura, la solidaridad y la equidad.
Pero vale preguntar en medio de tantas promesas: ¿quién pagará, cuánto y a quién para garantizar los servicios?
Al tratar de responder esta pregunta encontramos que la ley, aunque proclama principios igualitarios, enfrenta serios problemas de implementación porque se basa en un sistema capitalista de prestación de servicios.
El Seguro Familiar de Salud está dividido en tres categorías: el subsidiado por el Estado para las personas de muy bajos ingresos; el contributivo para los empleados del sector formal; y el contributivo subsidiado para los trabajadores informales, desde chiriperos hasta médicos y abogados en ejercicio liberal.
Según la ley, el subsidiado es costeado totalmente por el Estado, el contributivo por empleados y empleadores, y el contributivo subsidiado por trabajadores y el Estado. Los dos primeros programas se han iniciado. El dinero para financiar el sistema subsidiado viene del presupuesto nacional y los pobres recibirán lo que el gobierno ofrezca.
En el contributivo habrá mayores tensiones, como ya se evidencia. La razón es que los aportes que hacen los empleados y empleadores no alcanzarán para pagarle a todas las instancias que regulan, administran y ofrecen los servicios de salud.
Primero, los prestadores tienen que negociar con la burocracia estatal que regula y administra los recursos del sistema contributivo. Segundo, hay que cotizar a las administradoras de riesgos de salud (ARS) que ofrecen los seguros y operan como empresas capitalistas. Tercero, hay que pagar a los prestadores directos (clínicas, médicos, laboratorios, farmacias), que también desean cobrar con márgenes de beneficios.
Si la mayoría de la población dominicana trabajara en el sector formal de la economía y ganara mejores salarios, el nuevo sistema funcionaría con más holgura.
Pero muchos trabajadores dominicanos devengan salarios bajos, y el porcentaje que aportan junto a sus empleadores, no alcanzará para pagar tantas instancias de prestación con aspiración de ganancia.
La carga es más pesada para los empleados de mayores ingresos en el sector formal, porque tendrán que subsidiar a los de menores ingresos, y además, comprar planes complementarios para mantener el nivel de servicio deseado.
Con el propósito de reducir los costos del sistema contributivo, el gobierno intenta regular las cuotas de pago a los prestadores, pero eso genera inconformidades y tensiones entre distintos sectores.
Ahí radica la lucha actual. Si los intermediarios privados (las ARS) y los prestadores privados (clínicas, laboratorios, médicos, farmacias) no logran convencer al gobierno de que establezca cuotas de pago que les favorezcan, en la práctica, negarán servicios a los pacientes o aumentarán el co-pago.
Las persistentes posposiciones del inicio del Seguro Familiar de Salud y los conflictos que se suscitan después de iniciado, se deben a que los aseguradores y prestadores luchan por preservar beneficios en el nuevo sistema.
La confusión de la población se debe a la irresponsabilidad de las autoridades gubernamentales y las administradoras de seguros, que conociendo las dificultades para ejecutar el sistema contributivo, pero no las comunican claramente al público.
El meollo del asunto es que no es posible tener tantas instancias de intermediación y prestación de servicios que operan con una lógica de ganancia capitalista, en un sistema de salud que la Ley 87-01 establece como universal, solidario y equitativo.
Para funcionar, el sistema contributivo tendrá que hacerse más socialista, eliminado instancias de intermediación y regulando más las cuotas de pago; o más capitalista, retornando a las empresas el poder de negociación y pago directo a las aseguradoras privadas. El híbrido actual no augura éxitos.
