Johandry Jimenez 
Médico Endocrinólogo, gerencia de Medicina Interna HGPS
El ser humano tiende originalmente a ser víctima de miles de enfermedades; algunas muy frecuentes, como es la hipertensión arterial y la diabetes; otras, apenas conocidas, como la enfermedad que vamos a describir en este artículo y que se conoce como Síndrome de Cushing”: en honor al médico neurocirujano norteamericano
Harvey Cushing porque fue el primero en describir esta enfermedad.
El síndrome de Cushing es una enfermedad que se caracteriza por un exceso de glucocorticoides en la sangre, principalmente cortisol, una hormona que se produce en las glándulas suprarrenales, que son las glándulas que se encuentran localizadas una encima de cada riñón.
Estas glándulas son estimuladas desde la hipófisis o pituitaria, a través de la hormona ACTH para producir cortisol.
El cortisol tiene múltiples funciones y efectos positivos en el organismo y las más importantes son las siguientes:
1) mantener la presión arterial.
2) controlar los niveles de azúcar en sangre.
3) modular la respuesta inmune e inflamatoria.
4) mantener la respuesta adaptativa al estrés.
No obstante, y pese a los efectos positivos, sus efectos secundarios son numerosos y se manifiestan de manera persistente ante el influjo y/o administración crónica de estas sustancias.
Al haber un exceso de glucocorticoides y/o cortisol en la sangre, el organismo se expone crónicamente a estas sustancias, sufriendo de manera persistente los efectos secundarios que estos producen.
¿Cuáles son las causas de este síndrome? Hay causas endógenas (propias del organismo) y causas exógenas (provocadas por otros factores externos, como medicamentos). Las causas endógenas son las siguientes: 1) un exceso de cortisol debido a un tumor en la glándula suprarrenal que puede ser maligno o benigno, 2) un exceso de ACTH debido a un tumor en la glándula hipófisis (llamada enfermedad de Cushing) y 3) un exceso de ACTH de manera ectópica (Cushing ectópico), es decir, que no se produce ni en las suprarrenales ni en la glándula pituitaria o hipófisis.
Cuadro clínico. Los signos y síntomas de la enfermedad son secundarios al exceso de cortisol y son los siguientes: obesidad, la cual se caracteriza porque afecta principalmente el tronco y la cara con pérdida de la masa muscular de las extremidades, y la cara generalmente se etiqueta como de luna llena, acompañada de rubicundez en el cuello (sobre todo en la parte posterior se forma una almohadilla de grasa comúnmente llamada giba de búfalo). Otra característica es la piel delgada con estrías rojo violáceas, sobre todo en el abdomen, muslos, axilas y mamas, así como hematomas con o sin traumatismos.
En la mujer aparece acné e hirsutismo, así como trastornos menstruales e imposibilidad para quedar embarazada.
Otras manifestaciones de la enfermedad son los trastornos de la glucosa, pudiendo llegar a diabetes, hipertensión arterial refractaria, fracturas fáciles por osteoporosis y trastornos psiquiátricos como depresión.
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Lo que se tiene que tomar en cuenta sobre la enfermedad
Debemos pensar en un posible síndrome de Cushing en aquellos pacientes que sufran a edad temprana de osteoporosis, aquellos con sobrepeso asimétrico (sobre todo central) y en casos de enfermedades como hipertensión arterial y diabetes mellitus, que se tornan refractarias al tratamiento. Es importante saber que cierto retraso en el diagnóstico de la enfermedad, puede aumentar la mortalidad y /o provocar daño orgánico irreversible en el paciente. Aunque la cirugía puede curar la mayoría de los casos de síndrome de Cushing endógeno.
El Cushing exógeno por el uso de esteroides es reversible cuando estos dejan de utilizarse, aunque podrían quedar algunas secuelas.
En un 50 % de los pacientes con el síndrome de Cushing aparecen trastornos mentales. Las manifestaciones más frecuentes son la depresión y el insomnio. La gravedad de los síntomas depresivos no se relaciona de una forma directa con las concentraciones plasmáticas de cortisol. Los factores más decisivos en la aparición de dicho trastorno depresivo serían la personalidad premórbida y los acontecimientos vitales estresantes.
Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, los síntomas paranoides (sobre todo en casos de enfermedad física grave), la fatiga, la irritabilidad, el descenso de la libido, la pérdida de memoria, la disminución de la capacidad de concentración, ansiedad y labilidad emocional.
Conozca las diferentes pruebas y tratamientos
Como en toda enfermedad, la historia clínica en complemento con el examen físico juega un rol importante en el diagnóstico.
El antecedente del uso de glucocorticoides nos orienta sobre el Cushing exógeno y no amerita investigaciones más allá, en caso contrario iniciamos la evaluación orientada a un Cushing endógeno.
Independientemente de la causa y ante un paciente con todas las características anteriormente mencionadas, evidentemente que estamos ante un síndrome de Cushing.
El aumento de peso u obesidad central, depresión, debilidad muscular, cara de luna llena, diabetes, osteoporosis e hipertensión son los signos y síntomas que más discriminan hacia el síndrome de Cushing; hay que evaluar bien el cambio de apariencia.
Si la sospecha del síndrome es relevante, entonces iniciamos una serie de estudios amparados en pruebas de laboratorio y procedimientos diagnósticos. Si el paciente no ha estado utilizando glucocorticoides, entonces evidentemente que la investigación se dirige hacia la confirmación del Cushing endógeno y sus diferentes causas.
Pruebas de laboratorio: 1) cortisol en suero 2) cortisol en saliva 3) cortisol urinario en orina de 24 horas 4) ACTH y 5) prueba de supresión con dexametasona.
El cortisol en suero y saliva nos informan que debemos confirmar un exceso de cortisol en sangre, en cambio el cortisol urinario en 24 horas nos confirma el diagnóstico, y el valor de acth nos orienta sobre la fuente del exceso de cortisol, suprarrenal o fuera de la suprarrenal.
Conozca las diferentes pruebas y tratamientos
Hay pruebas en sangre y orina que son más complejas que las mencionadas y nos sirven para determinar el origen confuso del problema. Complementaremos con diversos estudios diagnósticos, como son la TAC de suprarrenales, la RMN de hipófisis y de otras partes del cuerpo, si se sospecha un origen ectópico.
Tratamiento. Existen tres formas de tratamiento: quirúrgico, radioterapia y medicamentoso.
El tratamiento quirúrgico es el preferido, e incluye diversas opciones:
1) La cirugía hipofisaria trans-esfenoidal para la enfermedad de Cushing, o sea un tumor o adenoma en la hipófisis.
2) La suprarrenalectomia para los tumores o adenomas hipofisarios.
2) La extirpación del tumor productor de ACTH ectópica.
En caso de que la cirugía sea un fracaso o la resección sea parcial, entonces el tratamiento de segunda línea es la radiación.
En cualquier caso, sin importar el tratamiento aplicado, la persistencia del hipercortisolismo obliga al uso de los fármacos, que juegan un rol importante y van dirigidos al bloqueo de la síntesis y/o secreción del cortisol.
En aquellos casos en que el uso de glucorticoides es la causa, el tratamiento va dirigido a prevenir y/o tratar complicaciones como la diabetes y la hipertensión arterial, pero conjuntamente con estas medidas debe hacerse una evaluación del tratamiento glucocorticoide, haciendo un reajuste de la dosis titulando la menor dosis posible.
