El superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Fernando Caamaño instó  ayer a cualquier afiliado que vea vulnerados sus derechos a canalizar su reclamo por la vía correspondiente para que  sea procesado y solucionado  e, incluso, para poder imponer sanciones a la ARS que haya cometido la falta.

 Caamaño hizo esta afirmación en una carta enviada al director de este diario, Bienvenido Alvarez Vega, en respuesta a una noticia en la que se reflejaba el problema que enfrentan algunos pacientes con las coberturas de alto costo. A continuación, el texto íntegro de la carta:

 “Distinguido Director: Reciba nuestros cordiales saludos, al tiempo de hacer algunas puntualizaciones con respecto a la opinión editorial de la edición del periódico Hoy de fecha 15 de marzo del 2011, titulado “Una cruel inconsecuencia”, así como sobre la información publicada en ese diario bajo el título “ARS niegan tratamientos de alto costo a afiliados del contributivo”, calzada con la firma de la distinguida periodista Altagracia Ortiz.

Reconocemos el alto interés de ese diario por el desarrollo y fortalecimiento del Sistema Dominicano de Seguridad Social y su constante preocupación por la preservación de la garantía de los derechos de los afiliados, haciéndose eco con frecuencia de sus quejas, así como de los reclamos de entidades vinculadas de alguna manera con el mismo. Sin embargo, en ocasiones las informaciones que recibe ese diario de parte de terceros pueden tener imprecisiones, atribuyendo a esta institución facultades que no tiene.

En ese sentido debemos aclarar que la licenciada Ortiz, quien afirma en su nota informativa, lo siguiente: “No hay respuestas de la Superintendencia de Salud y Riesgos Labores (SISALRIL)”, no se ha acercado a esta institución solicitando información sobre lo tratado en su reseña periodística.

En relación al tema en cuestión, le informamos que como parte de nuestra labor investigativa, a partir de la publicación hecha por ese diario, requerimos a la ARS Humano el historial de cobertura del señor Juan Antonio Pérez, mencionado en la información calzada por la licenciada Ortiz como la persona a quien esa administradora le habría negado la autorización de servicios médicos.

Dicha ARS nos ha respondido que dentro de su nómina de afiliados no existe nadie con ese nombre, lo cual hemos también constatado.

En este punto es preciso hacerle la siguiente observación: cualquier afiliado que vea vulnerados sus derechos, al margen de su decisión de acudir a los medios de comunicación para denunciar su situación, debe canalizar su reclamo por la vía correspondiente para que el mismo sea procesado y solucionado debidamente e incluso para poder imponer sanciones a la ARS que haya cometido la falta. Debemos congratularnos de que nuestro sistema, a diferencia de similares en América Latina y países desarrollados de otras partes del mundo, tiene a la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) que cuenta con la experiencia, el personal con óptimas cualidades y los mecanismos adecuados para atender cualquier reclamo de los afiliados y acompañarle en la búsqueda de su solución. Mucho le agradeceremos que la periodista Ortiz, en caso de que esté dentro de sus posibilidades, nos diga cómo podemos contactar al señor Pérez, o le deje saber a él que puede comunicarse con esta institución para prestar la debida atención a su caso, ya que no contamos con sus datos personales, como  son el número de cédula o el Número de Seguridad Social (NSS).

En el caso de las coberturas de Alto Costo, tenemos a bien explicarle que todos los afiliados al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud tienen derecho a recibir un máximo de un millón de pesos por año en las coberturas correspondientes a las dieciocho (18) Atenciones de Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad. La cobertura del millón de pesos dependerá de la cantidad de cotizaciones que registre el afiliado en el sistema, según lo describe la Resolución Administrativa 179-10 del 26 de abril del 2010.

Dicha Resolución establece que con el primer pago registrado a la Tesorería de la Seguridad Social, el afiliado tiene derecho a una cobertura de RD$150,000.00 y se le sumarán RD$50,000.00 por cada mes de cotización. Si las cotizaciones son continuas durante los primeros noventa días, se adicionará automáticamente RD$200,000.00, lo que quiere decir que con la cuarta cotización el afiliado tiene derecho a RD$500,000.00.

 Al completar las doce cotizaciones continuas tendrá derecho a un millón de pesos, monto que será renovado cada año. Si las cotizaciones fueran discontinuas, entonces el afiliado tendría que acumular dieciocho cotizaciones para recibir la cobertura de un millón. Igualmente inicia con RD$150,000.00, pero sólo se adicionará a su cobertura RD$50,000.00 por cada mes cotizado hasta completar los dieciocho meses.

Las Atenciones de Alto Costo son: Procedimientos en Corazón y Pericardio, Procedimientos en Vasos Cardíacos (Coronarios), Procedimientos en Válvulas del Corazón, Trasplante de Córnea, Hemodiálisis Renal, Diálisis Peritoneal, Trasplante Renal, Reemplazo Articular de Cadera, Reemplazo Articular de Rodilla, Reemplazo Articular de Hombro, Cirugía Escoliosis, Espondilolistesis Total, Atención de Prematuros, Atención en Unidad de Cuidados Intensivos, Tratamiento del Cáncer de Adultos y Pediátricos, Tratamientos a Politraumatismo (Trauma Mayor), y Tratamiento a Quemaduras Graves.

Para acceder a estas coberturas, basta con que los procedimientos requeridos se encuentren definidos en el Catálogo de Prestaciones de Servicios de Salud (PDSS) en la Atención de Alto Costo correspondiente.

Los afiliados que reciben tratamiento de Cáncer, ya sea adulto o pediátrico, adicionalmente a la cobertura de RD$1,000,000.00, tienen derecho a una cobertura de RD$90,000.00 para medicamentos coadyuvantes al tratamiento oncológico, más los RD$3,000.00 de medicamentos ambulatorios. Para su dispensación o autorización de cobertura, los medicamentos de Quimioterapia y los coadyuvantes deben encontrarse en el Catálogo de Prestaciones.

El hecho de que desde septiembre de 2007, fecha en que inició el Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud, hasta diciembre de 2010, se han servido 506,218 atenciones del Alto Costo, 7,607,956 hospitalizaciones, 2,325,295 cirugías y 35,799,077 atenciones de apoyo diagnóstico en internamiento y en forma ambulatoria, revela el importante volumen de cobertura prestada a los afiliados.

En relación a los medicamentos incluidos en el Catálogo de prestaciones, la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social establece lo siguiente en su artículo 130: “Las prestaciones farmacéuticas ambulatorias de los Regímenes Contributivo y Contributivo Subsidiado cubrirán el setenta (70) por ciento del precio a nivel del consumidor, debiendo el beneficiario aportar el treinta (30) por ciento restante. El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobará el listado a ser cubierto tomando en cuenta el cuadro básico de medicamentos elaborado por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), el cual será de aplicación obligatoria y única para todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) que participen en el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado recibirán medicamentos esenciales gratuitos. Las normas complementarias establecerán la competencia y los procedimientos para la prescripción y entrega de las prestaciones farmacéuticas ambulatorias”.

En relación al caso de los medicamentos para tratar la leucemia, tenemos a bien explicarle que en fecha 23 de febrero del año en curso, la Sociedad Dominicana de Hematología nos envío una comunicación solicitando la inclusión en el Catálogo de Prestaciones Farmacéuticas del medicamento denominado “Imatinib”. A partir de esta solicitud hicimos una indagatoria sobre la pertinencia de contar con dicho medicamento en el PDSS y su correspondiente propuesta al Consejo Nacional de la Seguridad Social para que sea incorporado como parte de las disponibilidades farmacéuticas de dicho catálogo, al igual que lo hemos hecho con otras solicitudes de sociedades médicas especializadas. Debe comprenderse, por lo tanto, que no está en las posibilidades de la SISALRIL decidir sobre la inclusión de los medicamentos en el PDSS, sino que solamente podemos hacer las recomendaciones de lugar al Consejo Nacional de la Seguridad Social.

También debemos precisar que si un medicamento no está en el Catálogo de prestaciones farmacéuticas, las ARS no pueden autorizarlo para sus afiliados, tal como lo establece la disposición de ley señalada más arriba.

Esperamos que la presente sirva para aclarar algunas consideraciones no bien fundamentadas en la reseña periodística señalada anteriormente. Atentamente, Fernando Caamaño, superintendente”.