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Por Anna Jiménez
La leptospirosis, una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y salvajes, varía desde la infección inaparente hasta la enfermedad fatal. Existe un estado de portador, en el que los animales eliminan leptospiras con la orina durante meses.
Las infecciones humanas se adquieren por contacto directo con la orina o los tejidos de un animal infectado, o de forma indirecta por contacto con agua o tierra contaminadas. La piel con abrasiones y las mucosas expuestas (conjuntival, nasal, oral) son las puertas de entrada habituales en los humanos.
La infección afecta a personas de cualquier edad y 75% de los pacientes son varones. La leptospirosis puede ser una enfermedad laboral (p. ej., granjeros, poceros, trabajadores de mataderos), pero en Estados Unidos casi todos los pacientes se contagian de modo accidental durante actividades recreativas (p. ej., al nadar en aguas contaminadas). Los perros y las ratas son otras fuentes comunes. Los 40 a 100 casos declarados anualmente en Estados Unidos se producen sobre todo al final del verano y el comienzo del otoño. Debido a la ausencia de manifestaciones clínicas distintivas, se considera probable que muchos más casos no sean diagnosticados ni declarados.
El período de incubación oscila entre 2 y 20 (en general 7 a 13) d. La enfermedad es característicamente bifásica. La fase septicémica comienza de modo brusco, con cefalea, dolores musculares intensos, escalofríos y fiebre. Es típico el exudado conjuntival, que en general aparece a los 3 o 4 d. Resultan comunes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Esta fase dura 4 a 9 d, con escalofríos recurrentes y picos febriles de hasta 39 °C. La fiebre cede después; al cabo de entre 6 y 12 d de enfermedad aparece la fase segunda o de inmunidad, relacionada con la aparición de anticuerpos en el suero. Recidivan la fiebre y los síntomas anteriores y pueden aparecer signos de meningitis. El examen del LCR después del séptimo día revela pleocitosis en al menos el 50% de los pacientes. Rara vez se encuentran iridociclitis, neuritis óptica y neuropatía periférica. Si el contagio se produce durante el embarazo, la leptospirosis puede causar aborto, incluso durante el período de convalecencia.
La enfermedad de Weil (leptospirosis ictérica) es una forma grave de leptospirosis que cursa con ictericia y de modo habitual con azoemia, hemorragias, anemia, trastornos de la conciencia y fiebre continuada. El comienzo es similar al de las formas menos graves; los signos de disfunción hepatocelular y renal aparecen entre los días tercero y sexto. Las anomalías renales comprenden proteinuria, piuria, hematuria y uremia. Las manifestaciones hemorrágicas se deben a lesión capilar. Puede existir trombocitopenia. El daño hepático es mínimo y evoluciona hacia la recuperación completa.
Síntomas
La forma más común y leve en que se presenta la enfermedad es la leptopirosis anictérica y con frecuencia es bifásica. La fase inicial o «septisemia» se inicia con fiebre repentina de 39 a 40° C, escalofríos, dolor abdominal, cefalea intensa y mialgias (principalmente en las pantorrillas). Existe sufusión conjuntival intensa.
Después de uno a 3 días de mejoría de los síntomas y ausencia de fiebre da comienzo la segunda fase o «inmunológica», en este momento la leptospira solo se encuentra en riñón y aparecen anticuerpos específicos. En la primera fase de la enfermedad, y en el inicio de la meningitis, se observa una recurrencia de los síntomas. Puede haber uveítis. Exantema y adenopatía.
La enfermedad suele curarse espontáneamente, durando de 4 a 30 días y como regla la recuperación es completa.
La leptopirosis icterica (enfermedad de Weil, causada por icterohaemorrhagiae) es la forma más grave de la enfermedad y su sintomatología se caracteriza por un deterioro de las funciones mentales, renales y hepáticas, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%.
Los signos y síntomas son continuos y no bifásicos
Durante la segunda guerra mundial se presentó una forma de leptopirosis leve, causada por Leptospira antummalis y se caracterizó por provocar un eritema en placa en la piel de las piernas o exantemas generalizados con fiebre.
La leptopirosis sin ictericia casi nunca es mortal, y cuando ésta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.
DIAGNÓSTICO
Es posible cultivar la Leptospira de la sangre, líquido cefaloraquideo y tejidos durante la primera fase de la enfermedad. Los microorganismos pueden cultivarse de la orina desde el décimo día hasta la sexta semana.
Se desarrollan títulos de aglutinación específicos después de siete días y pueden persistir en concentraciones altas durante muchos años.
Las pruebas serológicas especificas tienen singular valor en el diagnóstico de las formas leves, anictéricas y de la meningitis aséptica. Es posible establecer un diagnóstico rápido determinando IgM específica con el método de DOT-ELISA.
La infección por cualquier serotipo puede cursar con meningitis aséptica. El número de células en LCR oscila entre 10 y 1.000/?l (habitualmente <500/?l), con predominio de mononucleares. La glucosa en LCR es normal; la cifra de proteínas es <100 mg/dl. La mayoría de los pacientes con meningitis aséptica no presentan signos de enfermedad significativa hepática o renal.
La fiebre canícola es una de las muchas variantes geográficas de la leptospirosis, sin diferencias clínicas ni epidemiológicas importantes con otras infecciones por leptospiras.
El recuento de leucocitos es normal o ligeramente alto en la mayoría de los casos, aunque puede alcanzar cifras de 50.000/?l en pacientes graves con ictericia. Un recuento >15.000/?l sugiere afectación hepática; la presencia de >70% de neutrófilos ayuda a diferenciar entre leptospirosis y enfermedad vírica. La hemólisis intravascular puede causar anemia marcada en los pacientes ictéricos. Los niveles séricos de bilirrubina, de modo habitual <20 mg/dl (342 mol/l), pueden llegar a 40 mg/dl (684 ?mol/l) en la infección grave; el nitrógeno ureico en sangre es habitualmente <100 mg/dl (36 mmol de urea/l). Estas anomalías indican afectación hepática y renal.
El diagnóstico se confirma mediante demostración del microorganismo o por positividad de las pruebas serológicas. Se debe extraer sangre al principio de la enfermedad y obtener una muestra de suero de la fase aguda para estudios serológicos. Las leptospiras se pueden aislar en sangre, orina o LCR durante la primera fase del cuadro mediante inoculación en medio de Fletcher, medio de Ellinghausen, McCullough, Johnson y Harris (EMJH) o medio con polisorbato (Tween 80) y albúmina. Después de la primera semana, las leptospiras se pueden demostrar en orina mediante cultivo o microscopia de campo oscuro. Un método radiométrico que utiliza el sistema BACTEC 460, permite la detección de leptospiras en sangre humana tras sólo 2 a 5 d de incubación. La muestra de suero de la fase de convalecencia se debe obtener durante la tercera o la cuarta semanas de enfermedad, para pruebas serológicas como aglutinación en placa y microscópica, anticuerpos fluorescentes indirectos y las técnicas altamente sensibles y específicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) y dot-ELISA.
El diagnóstico diferencial comprende meningitis y meningoencefalitis, gripe, hepatitis, colecistitis aguda e insuficiencia renal. En la infección por enterovirus, que causa con frecuencia meningitis aséptica, no suele existir historia de enfermedad bifásica. Tal dato sugiere leptospirosis o infección por citomegalovirus. El diagnóstico de leptospirosis se debe considerar en cualquier enfermo con FOD y antecedentes de posible exposición a leptospiras.
La mortalidad es nula en los pacientes anictéricos. En presencia de ictericia, la mortalidad oscila entre el 5 y el 10%, y el porcentaje resulta más alto entre los pacientes >60 años de edad.
Profilaxis y tratamiento
La administración de doxiciclina, 200 mg v.o. una vez a la semana durante el período de exposición, previene la enfermedad. No es necesario el aislamiento del paciente, pero la orina se debe desechar con cuidado. En las infecciones agudas, el tratamiento antibiótico es eficaz aunque se inicie en una fase relativamente avanzada de la enfermedad. Para los cuadros graves se recomiendan la penicilina G, 6 a 12 millones U/d i.v., o la ampicilina, 500 a 1.000 mg cada 6 h i.v. Para la enfermedad menos seria se pueden administrar doxiciclina, 100 mg 2/d; ampicilina, 500 a 750 mg cada 6 h, o amoxicilina, 500 mg cada 6 h v.o. durante 5 a 7 d. Las medidas de apoyo, incluyendo la administración de líquidos y electrólitos, también son importantes en los casos graves.
