POR ANNA JIMÉNEZ
La dieta es la piedra angular del manejo de la obesidad infantil y del adolescente y el objetivo no sólo es producir una disminución de peso en el sujeto tratado, sino en forma ideal inducir cambios en los hábitos de la alimentación en el entorno familiar que produzcan una nutrición más sana, tanto del paciente como de la familia.

El tratamiento dietético del niño obeso deberá estar encaminado a bajar el aporte energético total diario respetando los requerimientos nutricionales correspondientes a su edad y tomando en cuenta en forma muy importante el establecimiento de hábitos alimentarios.

La dieta es la piedra angular del manejo de la obesidad infantil y del adolescente.

La orientación a las madres de familia y a las personas encargadas de la alimentación de los niños así como a los propios pacientes deberá darse tomando en cuenta los principios básicos para integrar una dieta recomendada

RECOMENDACIONES
La orientación a las madres de familia y a las personas encargadas de la alimentación de los niños así como a los propios pacientes deberá darse tomando en cuenta los principios básicos para integrar una dieta recomendada.

Las recomendaciones nutrimentales se cubren con una dieta basada en una variedad de alimentos provenientes de los diferentes grupos: a)cereales y tubérculos; b)leguminosas, tejidos animales, leche y huevo; c)tejidos vegetales y frutas; d)grasas; e)azúcares.

El diseño de la dieta deberá incluir todos los grupos de alimentos arriba mencionados, considerando la disponibilidad, la aceptación, el precio de los alimentos para cada condición socioeconómica, así como los hábitos y costumbres alimentarias del paciente y la familia.

Existen pocas probabilidades de que se siga una dieta si ésta ha sido diseñada sin la intervención de los interesados. La capacitación del paciente y la familia para que ellos mismos programen su alimentación rendirá mayores posibilidades de éxito.

La dieta deberá ser variada, para evitar el tedio de una misma alimentación y debe cubrir la cantidad de calorías requerida en cada caso; siguiendo estas recomendaciones la dieta cubre automaticamente todos los requerimientos de nutrimentos.

En el caso del paciente pediátrico es conveniente sugerir o diseñar un menú familiar del que pueda ser partícipe nuestro paciente y en el que las raciones de los alimentos se adecuarán a cada miembro.

Otro aspecto importante es la relación alimentaria como un proceso interactivo en el que participan la madre o quien la sustituya y el niño.

Por ejemplo, es una observación común que hay menos interacción verbal entre madres e hijos obesos, en tanto que su alimentación es más abundante y el ritmo es más rápido.

Para lograr una relación alimentaria positiva la madre o la persona encargada se hará responsable de lo que ofrece y cómo lo ofrece en tanto que el niño se hará responsable de cuánto come, más aún, será responsable de comer o no hacerlo, lo que lo ayuda a aprender a seleccionar alimentos fuera del ámbito del hogar, y corregir o evitar hábitos nocivos desde la infancia y a regular en forma conveniente la cantidad de alimentos ingeridos.

Se sugiere evitar utilizar los alimentos como premio o castigo disminuyendo así la importancia que muchas veces el niño obeso le otorga a la cuestión de la alimentación en torno a la cual gira el resto de su vida.

Desde el año de edad el niño se debe integrar a la comida familiar. Para entonces ya no come a libre demanda y se puede y debe adaptar al ritmo de la familia, su capacidad gástrica es reducida y su actividad física es constante por lo que las comidas pequeñas y frecuentes se adaptan mejor a sus necesidades. Así por lo general, se prefiere se hagan tres comidas mayores y dos colaciones a media mañana y media tarde.

La ventaja de que el pequeño se acostumbre a tener un horario de comidas en lugar de comer a cualquier hora de manera desordenada, reside a que aprende a sentir hambre y a saciarla, y en consecuencia a regular su ingestión.

RÉGIMEN DIETÉTICO
En la actualidad se utilizan con mayor frecuencia dos diferentes regímenes dietéticos; en los dos se hace énfasis mantener y preservar un aporte de proteínas adecuado para la edad del paciente. En el primer caso se trata de la dieta en que se elimina la ingesta de carbohidratos o dieta cetótica; en ella se permite la ingesta ad libitum de carne, huevo, leche y sus derivados así como de verduras, en tanto que la de frutas y leguminosas es limitada y se proscribe la ingesta de azúcar, harinas y alimentos que las contengan. Este tipo de dieta no siempre es bien tolerada por la carga de solutos especialmente de proteína que contiene y no puede ser mantenida por un tiempo prolongado debido a la cetosis que ocasiona; por lo tanto no debe ser utilizada. Por otro lado la dieta que actualmente es más favorecida es la dieta balanceada con limitación en calorías; los regímenes dietéticos de este tipo permiten el aporte de nutrientes esenciales y de proteínas de manera que el crecimiento y desarrollo en los pacientes no se ve afectado, permite una gran variedad y una presentación adecuada de los platillos mediante el uso racional de sustituciones y puede ser seguida por tiempo ilimitado en tanto se mantenga un control médico periódico. Se recomienda que la dieta mantenga una proporción de 55 a 60% de carbohidratos, de 20 a 25% de grasas y de 15 a 20% de proteínas. En el cuadro 3 se muestran los diferentes grupos de alimentos y el número de raciones para cada uno de ellos en dietas de este tipo con varios aportes calóricos.

DIETAS HIPOCALÓRICAS
En niños lactantes menores es raro que se lleguen a utilizar dietas hipocalóricas; sólo en casos en que el incremento de peso sea exagerado y no obedece a alguna alteración metabólica o endocrina, se sugieren medidas conservadoras como aumentar la dilución de la fórmula o retrasar la ablactación o incrementar el tiempo entre tetadas. En el preescolar frecuentemente uno puede estar satisfecho con mantener la curva de incremento de peso en una meseta esperando que el crecimiento corrija la desproporción entre peso y talla, de manera que medidas razonables y lógicas como adoptar un horario de alimento, evitar la ingesta entre comidas y las golosinas, son generalmente suficientes para alcanzar el objetivo.

EJERCICIO
Es evidente que las modificaciones en los hábitos de vida que se han suscitado en la época moderna han también incrementado la aparición de obesidad en forma más frecuente en la población; la disponibilidad de alimentos que se obtienen en forma por demás sencilla y fácil y la actividad sedentaria, nos distancian mucho del individuo de otras epocas que requería de la caza, pesca o actividades agrícolas para obtener el alimento; los niños tampoco han escapado de este fenómeno; los reducidos espacios de vivienda y los pocos lugares dedicados a la actividad física que se observan en las grandes ciudades, donde se concentra la mayoría de la población permiten y alientan que nuestros niños no practiquen la actividad física indispensable; a ésto tenemos que agregar que a diferencia de países bien desarrollados en nuestras escuelas no se le da importancia al deporte como parte integral del desarrollo humano. Esta falta de estímulo para la actividad física aunado al aumento en el tiempo dedicado por los niños a ver televisión o realizar trabajos escolares disminuyen el consumo energético y en consecuencia favorecen el desarrollo de sobrepeso. De tal manera que un incremento en la actividad física es parte importante en el tratamiento de la obesidad.

Al sugerir a los padres de un niño obeso su incorporación a una actividad física, debemos tener en cuenta varios factores: disponibilidad de tiempo y de lugar para realizarla, gusto personal y el gasto que va a ocasionar.

Idealmente el ejercicio debe ser regular, es decir de preferencia diario y por un tiempo mínimo; debe ser un ejercicio aeróbico que mantenga una elevación de la frecuencia cardiaca por lo menos durante 10 minutos; debe ser una actividad que en principio le agrade al niño, que pueda desarrollar cerca de su domicilio lo que evita la pérdida de tiempo por la transportación y que permita su incorporación paulatina y hasta donde sea posible no ocasione una frustración al niño obeso que habitualmente es poco hábil en los deportes.

DIETA DE REDUCCIÓN
En los niños y los adolescentes los requerimientos energéticos han sido ya calculados y varían de acuerdo a la edad y en los adolescentes de acuerdo al sexo, como se muestra en el.  De manera que el primer paso será calcular los requerimientos de nuestro paciente, y se recomienda mantener un déficit energético diario entre 500 a 1000 Kcal. De esta manera, si nuestro paciente tiene cinco años y pesa 30 kg, sus requerimientos energéticos serán de 2700Kcal por día, por lo que iniciaríamos una dieta de reducción con una cantidad de 2000 Kcal por día.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los esfuerzos de los investigadores se han encaminado a la obtención de fármacos que reúnan las siguientes características ideales: 1) que disminuyan el apetito; 2) que incrementen el gasto energético; 3) que permitan una pérdida de peso gradual y sostenida; 4) que permitan al paciente mantener dicha pérdida de peso aun años después de que se suspendió el tratamiento; 5) que carezca de efectos colaterales indeseables; 6) que no causen adicción.

La mayoría de los fármacos hoy utilizados tienen una historia de fracaso, recuperación con ganancia del peso perdido al suspender el tratamiento, abuso, efectos adversos y uso inadecuado.92, 93

En el momento actual estamos aún lejos de encontrar el fármaco ideal para el control de la obesidad.

Probablemente el primer fármaco utilizado especificamente para el manejo del sobrepeso fue la anfetamina. Su uso clínico inicial fue para el tratamiento de la narcolepsia, observándose que los pacientes que la utilizaban disminuían su ingesta de alimentos y mostraban una mejoría de su estado anímico. Estas observaciones motivaron su administración en sujetos que deseaban bajar de peso pero carecían de la voluntad para mantener un régimen dietético. En un principio los resultados fueron muy alentadores; sin embargo, fue evidente que también se desarrollaba una tolerancia pocas semanas después de iniciar el tratamiento, por lo que se requería aumentar la dosis para tratar de mantener el mismo efecto inicial; dicho efecto disminuía constantemente creando un estado de adicción. Sus efectos anorexigénico y de alerta se hallan mediados por la liberación de noradrenalina de las neuronas noradrenérgicas centrales. Los efectos colaterales incluyen depresión, estados de pánico, tendencia suicida u homicida, confusión, agresividad, líbido aumentada, ansiedad, delirio, alucinaciones paranoides, que pueden observarse en cualquier individuo que ingiere cantidades suficientes durante un periodo prolongado.

Los efectos sobre el sistema cardiovascular incluyen cefalea, calosfríos, palidez, rubor, palpitaciones, arritmias, dolor anginoso, hipertensión, hipotensión y colapso circulatorio. Los efectos sobre el aparato digestivo incluyen mucosas orales secas, gusto metálico, náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal. En la actualidad, no está autorizado su empleo en nuestro país debido a varios accidentes algunos de ellos fatales relacionados con su uso y en menores de edad hay una total contraindicación.