Gastroenterólogo-Hepatólogo Endoscopista, coordinador Clínico de la Unidad de Trasplante Hepático del HGPS

La úlcera péptica (UP) es un defecto de la mucosa gastrointestinal (estómago y duodeno) que permanece como consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico, además de haber un desequilibrio entre los factores que agreden la mucosa y los que la protegen.

La UP representa un problema de salud mundial; se cree que la tasa de incidencia anual global diagnosticada por un médico es de 0.1 a 0.2 %. La UP consume una porción significativa de los gastos para la salud y pude conducir a complicaciones potencialmente amenazadoras para la vida.

La tasa de mortalidad por UP se ha mantenido estable durante las últimas dos décadas, derivando sobre todo en sus cuatro principales complicaciones –hemorragia, perforación, penetración a órganos adyacentes y obstrucción de la salida gástrica–.

Las úlceras duodenales son más frecuentes en hombres que en mujeres, mientras que las gástricas ocurren en igual proporción.

Las úlceras duodenales son más frecuentes en personas jóvenes (25 a 50 años de edad) y las gástricas en adultos mayores (50 a 70 años de edad), probablemente debido al aumento del consumo de AINES por esta población.

Actualmente se conocen cinco causas fundamentales de úlcera péptica: infección por Helicobacter pylori, consumo de AINES, hipersecreción ácida (Zollinger-Ellison como prototipo), enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal y úlcera por estrés.

La mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivos que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el medio ácido del estómago. Los factores que participan en este proceso son la secreción de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y la capacidad de regeneración celular frente a la lesión de la mucosa. Cuando uno o todos estos factores se alteran, se rompe el equilibrio existente entre la agresividad del ácido y la protección que estos elementos confieren, provocando así la formación de erosiones y posteriormente úlceras gastroduodenales.

El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal a nivel de epigastrio que se suele describir por los pacientes como ardor, dolor corrosivo o sensación de “hambre dolorosa”.

El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta de alimentos.
Rara vez aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas tras la ingesta; sin embargo, el complejo clásico de síntomas de un paciente con úlcera gástrica incluye dolor que aparece de 5 a 10 minutos tras la ingesta y desaparece con el ayuno, por esto los pacientes aprenden a dejar de comer y por lo tanto pierden peso. En contraste, los enfermos con úlcera duodenal pueden aquejar de dolor en presencia de la secreción de ácido sin el amortiguador que representa el alimento, por lo que el paciente presenta alivio al comer, pero el dolor reaparece dos horas después.
El 50 % de los pacientes presenta dolor nocturno. Las náuseas y vómitos pueden o no estar presentes, además, algunos pacientes pueden referir otros síntomas dispépticos como eructos, saciedad precoz, distensión abdominal.

En ocasiones los pacientes pueden cursar sin ningún síntoma y debutar con alguna complicación, regularmente con hemorragia o perforación. La evaluación física de pacientes sin ninguna complicación puede estar normal o presentar solo dolor a la palpación profunda en epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico.

Diagnóstico

En pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de UP, el proceso diagnóstico debe intentar localizar la anormalidad anatómica y explorar su causa (incluyendo la determinación de Helicobacter pylori).

En las pruebas de laboratorio a realizar se debe incluir un hemograma completo, que puede mostrar anemia por deficiencia de hierro debido a pequeñas pérdidas de sangre de manera crónica; el resto de pruebas de rutina suelen estar normales. Se puede realizar un tránsito gastrointestinal con bario, que identifica el 70-80 % de las úlceras, el porcentaje puede aumentar a 90 % aplicando doble medio de contraste; sin embargo, no nos sugiere la causa de la úlcera, ni es considerada para el tratamiento. Sabiendo que el diagnóstico de UP incluye dos aspectos esenciales: la identificación de la lesión ulcerosa y la identificación de la causa que la ha producido, se considera como pilar diagnóstico en la actualidad la endoscopía de vías digestivas altas (EDA); esto es debido a que nos ofrece, además del diagnóstico, la posibilidad de realizar terapéutica e identificar la etiología.

La EDA permite el acceso directo al esófago, estómago y duodeno, lo que hace posible la visualización directa de la luz de estas estructuras, de manera que se simplifica el abordaje clínico del paciente.

Las úlceras gástricas podrían malignizar, lo que hace necesario la obtención de biopsia durante el procedimiento. La malignidad de las úlceras duodenales es excepcional, por lo que no es mandatorio la toma de biopsia, sin embargo se recomienda en pacientes de edad avanzada, en los que hay que descartar neoplasia de duodeno o de cabeza de páncreas. La úlcera gástrica precisa una revisión endoscópica luego del tratamiento para garantizar la curación, pero en la úlcera duodenal no es necesario.

Complicaciones

La hemorragia digestiva es la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal, aproximadamente el 10-20 % de los pacientes ulcerosos sufrirá al menos un episodio de hemorragia en la evolución de su enfermedad.

La úlcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta y es responsable aproximadamente de la mitad de los ingresos por esta causa en los centros de salud.

Perforación. La perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal libre es una complicación menos frecuente que la hemorragia y afecta aproximadamente al 5 % de los pacientes ulcerosos.

La perforación es más frecuente en hombres que en mujeres y en la úlcera duodenal que en la gástrica. El cuadro se inicia con la aparición brusca de dolor intenso en el epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho y generalizarse en el abdomen. Los músculos de la pared abdominal se hacen rígidos (abdomen en tabla). Los ruidos abdominales suelen estar disminuidos o ausentes.

El diagnóstico de sospecha se confirmará con la presencia de neumoperitoneo en una radiografía de abdomen en bipedestación o decúbito lateral. Sin embargo, hay que considerar que la no presencia de neumoperitoneo no excluye el diagnóstico de perforación, pues el examen radiológico es normal en el 25 % de los casos. Esta complicación es muy temida debido a la elevada mortalidad que posee, oscilando entre el 10 y el 40 por ciento de los casos.

La perforación confinada a una estructura vecina, que se denomina “penetración”, ocurre con poca frecuencia y afecta más frecuentemente páncreas, hígado y colon.