Análisis Causal basado en Teoría de Sistemas (CAST)

RED AIR, McDonnell Douglas DC-9 (MD-82), HI1064- 21 de junio del 2022

La industria de la aviación civil está altamente regulada, lo que significa que las aerolíneas y otras compañías aéreas comerciales deben practicar programas de inspección continuos establecidos por las autoridades de aviación. En los Estados Unidos, los programas de mantenimiento de aeronaves son supervisados por la Administración Federal de Aviación (FAA), que es el equivalente del Instituto Dominicano de Aviación Civil (IDAC). La FAA requiere que cada aerolínea/operador establezca un Programa de Mantenimiento de Aeronavegabilidad Continuo (CAMP). ¡Tener un programa de mantenimiento riguroso garantiza que los usuarios del Transporte Aéreo lleguen a sus destinos de manera segura en un avión que ha sido completamente examinado por cualquier problema antes de salir del aeropuerto! En este sentido, es plausible saber que se ha creado una alianza estratégica para la creación de un Centro de Mantenimiento, Reparación y Operaciones (MRO) en la República Dominicana, en conjunto con FL Technics y con la inversión local de Grupo Puntacana.

Puede leer: Regulemos, emulemos el ejemplo: Ley de reautorización de la FAA de 2023

En este escrito, que probablemente sea el más técnico publicado por esta vía (apelando a la disculpa del lector que no es del sector)-, trataré de presentar las pautas para la creación de un Análisis Causal basado en Teoría de Sistemas (CAST); investigación de accidentes de aeronaves. Existen varios métodos para determinar las causas probables de un incidente/accidente, les haré referencia en este caso particular a lo que de forma más sencilla se podría definir como una forma de identificar las preguntas que deben hacerse durante la investigación de un accidente/incidente y determinar por qué ocurrió el mismo. El objetivo del análisis cambia de la típica búsqueda de fallas a buscar por qué los sistemas y estructuras establecidos para prevenir los eventos no tuvieron éxito. Recomiendo leer el artículo anterior a modo de que puedan lograr contexto: https://hoy.com.do/investigacion-de-accidentes-e-incidentes-aereos/.

A modo de ejemplo les presento un Análisis Causal basado en Teoría de Sistemas presentado sobre el vuelo 587 de American Airlines (AAL587), Airbus Industrie A300-605R, N14053, el mismo se estrelló contra una zona residencial de Belle Harbour, Nueva York, vuelo con destino a Santo Domingo, presentado para mi maestría en Florida Tech, 2021. El análisis concluye en recomendaciones para los factores controlables: entrenamiento de pilotos, cultura de seguridad de American Airlines, programa de entrenamiento de American Airlines (AAMP Training), recomendación al fabricante (Airbus) y ente regulador para que los operadores implementen programas de formación de pilotos que explicasen los requisitos de certificación estructural para el timón y el estabilizador vertical en aeronaves de esta categoría de transporte, entre otros. Vea informe final de la NTSB, si necesita el análisis, solicitar.

“Hay muchas herramientas de análisis de accidentes que se han creado, particularmente por académicos, pero pocos han logrado reducir significativamente los accidentes en sistemas reales, incluso aquellos que se utilizan ampliamente. La mayoría se enfoca en formas de documentar lo ocurrido; el objetivo del CAST es proporcionar un conjunto práctico de pasos para no pasar por alto las causas más importantes de un accidente, en lugar de elegir enfocarse en solo uno o dos factores, generalmente el error del operador o factor humano”.  (Levanon)

Investigar accidentes aéreos va de la mano con la aplicación de las lecciones aprendidas, no se trata de señalar culpables, es más bien una oportunidad de revisar las debilidades en nuestro Sistema de Gestión de Seguridad Aérea (SMS), los cuales se identifican a través de un minucioso proceso de análisis de accidentes/incidentes. Dado que el objetivo final es aprender a evitar accidentes/incidentes en el futuro, las causas identificables deben no limitarse a un simple reporte “causa raíz”, el objetivo debe ser aprender tanto como sea posible de cada accidente/incidente.

En el caso del vuelo de Red Air 203, McDonnell Douglas DC-9 (MD-82), HI1064, de fecha 21 de junio del 2022, la base para la creación del Análisis Causal basado en Teorías de Sistemas (CAST), se encuentra en las preguntas que se generan durante la lectura del expediente presentado por la NTSB -29 Docket Items-, se extrae de forma íntegra el resumen del accidente y los eventos próximos, se establece una estructura de componentes de control y se determinan los elementos controlables. Procedo a identificar de forma resumida algunas de las preguntas que surgen:

A) Disposiciones de la legislación aeronáutica nacional que exigen que las operaciones de transporte aéreo comercial se realicen de conformidad con las condiciones aplicables en aras de la seguridad.

–      Criterio C1, inspección IASA, 1.012.

1. “¿Cuál es la relación entre RED Air y la Aerolínea LASER?

R. Ellos vienen de LASER.

2. Antes del accidente, ¿había cartas de corrección/observación o cartas de investigación del IDAC a RED Air? ¿Y Después del Accidente?

R. No

3. ¿Nunca llamó la atención de las autoridades la relación entre Red Air y LASER? R……

4. ¿RED Air realiza su propio mantenimiento o utiliza instalaciones de mantenimiento de LASER

5. El manual de Boeing y las tarjetas de tareas están en inglés. ¿Cómo se aseguran de que los mecánicos entienden inglés? Los ayudantes de mecánico, ¿quién los contrata? ¿Nivel de inglés?

R……….

6. Al hacer la verificación S, una de las tareas es dar servicio al amortiguador vibratorio, el shimmy damper. El día del accidente; ¿el chequeo S se hizo este día?

R. No sabe.

7. ¿Sabes si RED Air ha enviado a alguien a entrenar a Boeing?

R. Red Air, no.

8. ¿Ha observado algún cable de seguridad estar instalado incorrectamente?

B) Componentes físicos de la aeronave, peligro a nivel del Sistema de Seguridad de Gestión (SMS); Sistema de control físico.

• “El sistema de deslizamiento RED Air D29982-121 está mal identificado: el número de pieza del sistema no se actualizaron de D29982-121 a D29982-125 para reflejar los cambios.
• “Degradación de la unión adhesiva, fue la causa raíz probable, debido a la antigüedad del tobogán (aproximadamente 22,5 años EDN-5227 viejo); Falla de unión significativa alrededor de la válvula de inflado/desinflado”.
• “El tren de aterrizaje debe estar libre de vibraciones excesivas e inestabilidades dinámicas”.
• “La prueba de la válvula de retención del MD-82 encontró que falló ciertas pruebas de fugas”.
• “Shimmy Damper o Amortiguador de zigzagueo: se notó una gran gubia en la carcasa del amortiguador de zigzagueo. – De los cuatro (4) pernos que sujetan el amortiguador al brazo de torsión superior, faltaba un perno, con la lengüeta del brazo de torsión cortada y el cable de bloqueo cortado. – De los tres (3) pernos restantes, estaban sueltos con los insertos roscados extraídos (pero aún presentes) de la carcasa del amortiguador. La inspección visual notó que el perno estaba doblado.
• “El amortiguador retirado se puso en cuarentena para su examen, se encontró que la válvula de retención estaba contaminada con virutas de metal, lo que se debió a una instalación incorrecta y al roce de algunos componentes del amortiguador de oscilación”.

El Amortiguador shimmy -se usa para evitar vibraciones excesivas durante el frenado-, se compone de una unidad autónoma con una carcasa y un depósito hidráulico: el líquido hidráulico se utiliza para amortiguar el movimiento.

En términos más generales, debo resaltar la necesidad de eliminar el enfoque en la asignación de culpas durante la ocurrencia de un incidente/accidente, esto sin renunciar a identificar y transparentar las recomendaciones de retroalimentación a los controles; no culpar, es un ejercicio que puede ser difícil de hacer, ya que existe una necesidad humana de encontrar a un responsable, pero hay que saber elegir y yo quisiera que podamos aprovechar la oportunidad para aprender, logrando evitar más accidentes/incidentes de este tipo en el futuro. Acusatorio: Quién; Por Qué versus Explicativo: Qué; Por Qué, entendiendo que: “A menudo, los incidentes/accidentes se producen como resultado de, o pueden estar relacionados con, posibles infracciones normativas”.

N.A. “Blame is the enemy of safety”, en el idioma universal de la aviación, que es el inglés, en ese mismo sentido, la culpa es enemiga de la Seguridad Operacional, buscar un culpable podrá ser un concepto legal y moral, pero cuando se trata de accidentes/incidentes aéreos, centrarse en la culpa dificulta seriamente lo que aprendemos de los ellos. El objetivo de una buena investigación/ingeniería, es comprender por qué ocurren los accidentes para que se puedan prevenir.