Per cápita diferenciado exige un rigor técnico

La entrada en vigencia del per cápita diferenciado en los servicios de salud de la seguridad social debería, en principio, inclinar la balanza hacia un sistema menos desigual, capaz de ofrecer mayores y más justos beneficios a sus usuarios. Se trata de un modelo de ajuste por riesgo, ampliamente utilizado en distintos sistemas de salud, cuya vocación es distribuir los recursos con mayor precisión, como quien calibra una balanza para que no pese igual lo que claramente es distinto.

Sin embargo, la experiencia comparada enseña que estos mecanismos rara vez son un remedio sin matices: si bien tienden a mejorar la equidad, también introducen tensiones en el mercado asegurador que deben ser gestionadas con prudencia y, sobre todo, con un alto rigor técnico.

Entre sus virtudes más evidentes destaca su aporte a la equidad en el financiamiento. El esquema anterior, al pagar lo mismo por un joven sano que por un adulto mayor, consagraba una distorsión difícil de justificar. El ajuste por edad y sexo corrige, al menos en parte, esa anomalía. No es casual que sistemas como los de Chile y España hayan recurrido a mecanismos similares para contener desigualdades y aproximarse a una justicia más tangible.

Otra ventaja radica en su capacidad para desincentivar la llamada “selección de riesgos” —el célebre cherry picking—. Sin un ajuste adecuado, las ARS tienden a preferir afiliados jóvenes y sanos, más rentables por definición. Con el nuevo esquema, en cambio, recibirán mayores recursos por afiliados de alto riesgo, lo que atenúa la tentación de escoger solo a los más saludables y equilibra, en cierta medida, el terreno de juego.

Asimismo, el modelo apunta a reforzar la sostenibilidad del sistema. Al hacer visibles costos que antes podían permanecer ocultos, contribuye a evitar déficits silenciosos y a construir una estructura más estable en el largo plazo. En esa misma línea, también promete mejorar la asignación de los recursos: al incorporar variables como enfermedades crónicas —diabetes, hipertensión o cáncer—, el sistema se acerca más a los costos reales y abre la puerta a una planificación más sensata y eficiente de la atención. Pero no todo es promesa cumplida. Allí donde la teoría traza líneas limpias, la práctica suele introducir sombras.

Uno de los riesgos más señalados es la posible desaparición de ARS pequeñas. En otros países, la implementación de ajustes por riesgo ha derivado en procesos de concentración del mercado, con fusiones o quiebras de aseguradoras de menor tamaño. Las grandes, al contar con una base de afiliados más amplia, pueden diversificar mejor el riesgo y absorber con mayor resiliencia los vaivenes financieros que estos cambios implican.

A esto se suma la complejidad técnica del propio modelo. Calcular el “riesgo” no es una tarea sencilla, y un diseño imperfecto puede provocar desequilibrios: subpagos a unas ARS, sobrepagos a otras, y con ello nuevas distorsiones que erosionan la confianza en el sistema.

Tampoco debe subestimarse el peligro de los llamados incentivos perversos —el gaming del sistema—. En ausencia de controles adecuados, algunas aseguradoras podrían verse tentadas a clasificar a los pacientes como más enfermos de lo que realmente están, o a inflar diagnósticos, con el fin de recibir mayores transferencias. Cuando la información se convierte en moneda, la tentación de alterarla nunca está del todo ausente.

En definitiva, el per cápita diferenciado descansa sobre una lógica técnica sólida y se alinea con estándares internacionales, pero no es una panacea. No resuelve por sí solo las carencias estructurales del sistema: redefine la forma en que se distribuyen los recursos, pero solo una gestión cuidadosa, vigilante y transparente podrá traducir ese nuevo reparto en una mejor atención para la población.