María es una pensionada del antiguo Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), por lo tanto, tiene una pensión básica de 10 mil pesos y su seguro familiar de salud.

A sus 74 años de edad es diabética e hipertensa. Recientemente se sintió sin fuerzas, sin deseos de alimentarse y con nauseas. Mostraba un aspecto amarillento, no solo en sus pupilas, sino también en la piel.

La coloración oscura de sus orinas también llamaba la atención. Su nivel de glucosa se descompensó y terminó en una destacada clínica de la ciudad. Ingresó por emergencia, y luego pasó a una modesta habitación compartida con otro paciente.

Luego de los estudios pertinentes se identificó que tiene un tumor en el duodeno que le causaba el cuadro antes dibujado. Duró once días ingresada, y luego de múltiples procedimientos y una cirugía fallida (pues no se le pudo extirpar el tumor) se le da de alta. El proceso de alta duró incontables horas y, hacia final de la tarde, se le presenta la factura a la familia.

La cuenta hizo un poco más de medio millón de pesos y el copago, exactamente el 46% de dicho monto, es decir, 236 mil pesos. Evidentemente que tal información causó una gran conmoción a la familia de bajos recursos, que luego de negociaciones con la clínica y varias llamadas a familiares y amigos, pudo abonar, con 6 “tarjetazos”, un 70 por ciento de la cuenta a cargo del paciente.

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Revisando los detalles de la cuenta, se identificó que todas las partidas tenían cobertura por parte de su seguro.

El alto monto del copago, se explicaba por las diferencias de honorarios del personal médico que participó en la cirugía y la falta de aplicación de la reciente resolución del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) que establece en un solo salario mínimo (16,263 pesos) el tope de copagos en hospitalización y cirugías.

Esta situación sufrida por María se ha convertido en el día a día de nuestro seguro familiar de salud, y hasta ha sido motivo de negación de servicios y “secuestros” por parte de los prestadores de salud. Por eso, las personas u hogares con mayor capacidad de pago deciden contratar coberturas adicionales a través de planes voluntarios privados.

Cuando los prestadores de salud no están de acuerdo con las tarifas contratadas con las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), el nivel de ajuste se aplica afectando el gasto de bolsillo de los hogares, como es el caso de María.

Por eso, cuando vamos a una consulta, terminamos pagando diferencias de hasta 3 mil pesos o más. Y al igual que María y sus familiares, uno reflexiona, ¿y para qué sirve el seguro familiar de salud?

El ajuste de tarifas que las ARS pagan a la red de prestadores ha sido un tema de permanente conflicto en el Seguro Familiar de Salud, y cada vez que esta brecha se agranda, los prestadores van ajustando a través de los copagos.

Esto se da porque desde que inició el SFS en el régimen contributivo en el año 2007, nunca se ha cumplido con las diferencias y copagos establecidos en el PDSS. Y como seguimos en un modelo abierto sin puerta de entrada a través del primer nivel de atención, sin atención primaria; no hay recursos suficientes para ajustar las tarifas a los prestadores. Tampoco hay régimen de consecuencias.

Ha sido la solución más fácil. Sin embargo, estamos matando la gallina de huevos de oro. Porque cada vez más nuestro seguro familiar de salud se parece a una tarjeta de descuento.