El estado de Indiana: ¿un “Senasa” gringo?

Amigo Lector:

Antes que nada, deseo dejar claro que no pretendo judicializar a nadie y mi estilo de redacción solo refleja una inquietante preocupación por ambos eventos. Veamos:

No solo se “cuecen habas” en nuestro querido país, también en el coloso del norte han ocurrido “indelicadezas” en el sector salud.

El caso de Indiana no es una anomalía aislada. De hecho, sus hallazgos resuenan con inquietante familiaridad en la República Dominicana, donde el SENASA enfrenta cuestionamientos públicos sobre la transparencia, la supervisión de pagos y la integridad de los procesos internos. Aunque los contextos son distintos, ambos escenarios revelan un patrón común: sistemas de salud que manejan enormes flujos de dinero público y que, cuando los controles se debilitan o se politizan, quedan vulnerables a sobrepagos, irregularidades y decisiones administrativas que erosionan la confianza ciudadana.

Además, Una demanda federal recién desclasificada acusa a 66 hospitales y a una de las mayores aseguradoras de Indiana de haber recibido, durante años, cientos de millones de dólares en pagos indebidos de Medicaid —incluidos hasta 285 millones por estadías hospitalarias mal clasificadas y más de 700 millones en reclamos potencialmente impropios— pese a que el propio Estado sabía, por auditorías internas, que gran parte de esos pagos no correspondían. El caso, impulsado por dos exfuncionarios, destapa un presunto entramado de presiones políticas, controles desactivados y decisiones administrativas que habrían permitido que sumas masivas salieran de las arcas públicas sin ser recuperadas. Veamos:

I-Consideraciones procesales aplicable al caso norteamericano

1.Actores principales: En un caso típico de desfalco o mal uso de fondos federales de pandemia en un estado como Indiana, los actores suelen agruparse así:

a)-Funcionarios públicos estatales o locales: Ejemplos típicos:

Directores o altos cargos de agencias estatales (salud, educación, trabajo, desarrollo económico).

Tesorero, contadores, encargados de compras o de licitaciones.

Alcaldes, concejales o administradores de condados/municipios si los fondos pasaron por gobiernos locales

b)-Intermediarios privados y contratistas: Ejemplos típicos:

Empresas que recibieron contratos rápidos durante la emergencia (compras de equipos médicos, servicios de consultoría, tecnología, programas sociales).

ONG’s “aliadas” o de nueva creación, usadas como canal para sacar dinero.

Despachos de contabilidad o consultores que armaron estructuras para “optimizar” o directamente defraudar.

c)-Beneficiarios ficticios o cómplices: Ejemplos típicos:

Personas que figuran en nóminas falsas, listas de beneficiarios inexistentes, supuestos proveedores que no prestaron servicios.

Testaferros: socios, familiares, amigos o empresas de papel.

2.Fuentes principales para determinar montos malversados:

a)-Acusaciones formales (indictments) o querellas civiles: suelen indicar montos “defraudados”, “reclamados”, “pagados” o “intentados defraudar”.

b)-Informes de auditoría: del estado (State Board of Accounts, Auditoría estatal) o de auditorías federales (Inspector General de la agencia federal correspondiente).

c)-Acuerdos o sentencias: montos de restitución, multas civiles, decomisos, etc.

3. Agencias involucradas: En un caso de desfalco de fondos federales COVID en un estado, suelen aparecer dos niveles:

a)-Agencias Federales/Tipos de fondos malversados:

Departamento del Tesoro / programas de alivio fiscal y fondos a estados.

Departamento de Trabajo / fondos de desempleo reforzado.

Departamento de Salud y Servicios Humanos / ayudas a hospitales, salud pública, vacunas.

Departamento de Educación / ayudas a escuelas y universidades.

Small Business Administration (SBA) / si hubo fraude con PPP o EIDL canalizados o coordinados desde Indiana.

Departamento de Justicia (DOJ) / Fiscalía federal del distrito que cubre Indiana.

Oficinas de Inspectores Generales (OIG) de las agencias federales afectadas.

b)-Agencias Estatales y locales (Estado de Indiana) en contubernio

Agencias administradoras de los fondos:

Departamento de Salud de Indiana.

Departamento de Trabajo o de Workforce Development (para desempleo).

Departamento de Educación (para fondos a escuelas).

Agencias de servicios sociales, vivienda o desarrollo comunitario.

4. Canales de desvío de fondos: Los mecanismos se repiten mucho entre estados; esto te da un marco analítico sólido:

a)-Contratos inflados o dirigidos:

Sobreprecio: productos o servicios pagados muy por encima del valor real.

Empresas sin experiencia: creadas poco antes o sin historial en el área (ej.: una empresa sin experiencia en salud recibiendo grandes contratos médicos).

Licitaciones amañadas o procesos de excepción usados como excusa para favorecer a un proveedor.

b)-Beneficiarios ficticios o programas manipulados:

Nóminas falsas: empleados que no existen, horas no trabajadas, salarios inflados.

Subsidios o ayudas a entidades fantasma: ONG’s de papel, asociaciones inactivas reactivadas para “captar fondos”.

Uso de intermediarios: que retienen parte del dinero “por gestión” sin aportar valor real.

c)-Fraude en programas de desempleo o ayudas directas:

Identidades robadas o usurpadas.

Múltiples solicitudes bajo nombres distintos controlados por el mismo grupo.

Declaración falsa de pérdida de ingresos o de empleados.

d)-Desvío por mal uso, no necesariamente robo directo:

Gastos fuera de objeto: usar fondos COVID para cubrir déficit general del gobierno, proyectos políticos, obras no relacionadas con la pandemia.

Reasignaciones opacas: mover dinero de un programa a otro sin cumplir con los requisitos federales.

5. Responsabilidades penales: A nivel federal y estatal, las figuras penales más habituales en estos casos incluyen:

a)-Fraude a los Estados Unidos o a un programa federal:

Típicamente se encuadra como fraude electrónico, fraude bancario, conspiración para defraudar, falsedad documental, lavado de dinero.

b)-Conspiración:

Varios actores que acuerdan un plan para desviar fondos, aunque no todos ejecuten todas las partes.

c)-Falsificación y declaraciones falsas:

Presentación de informes falsos para obtener o justificar fondos.

Estados financieros o reportes de ejecución adulterados.

d)-Lavado de dinero:

Uso de empresas pantalla, transferencias a terceros, compra de bienes (vehículos, inmuebles, lujo) para ocultar el origen de los fondos.

e)-Responsabilidad administrativa y ética:

Aunque no siempre llegue a lo penal, puede haber violaciones de normas de contratación, conflicto de intereses, incumplimiento de deber de supervisión.

6. Procesos legales ya abiertos o por abrirse: Para un caso concreto en Indiana, el mapa legal suele verse así:

a)-Procesos penales federales:

Investigación de agencias federales de control y fiscales del DOJ.

Acusación formal (indictments) ante una corte federal.

Posibles acuerdos de culpabilidad (plea bargains) con devolución parcial del dinero.

Sentencias: prisión, multas, restitución.

b)-Procesos penales o administrativos estatales:

Si hay violación de leyes estatales de corrupción, malversación o fraude.

Sanciones administrativas a funcionarios: suspensión, destitución, inhabilitación.

c)-Procesos civiles:

Demandas bajo leyes tipo False Claims Act (para recuperar fondos federales mal usados).

Demandas de terceros afectados (ciudadanos, empresas honestas que quedaron fuera, etc.).

d)-Investigaciones en curso o posibles aperturas futuras:

Comisiones legislativas estatales investigando el uso de fondos COVID.

Auditorías en curso que pueden dar lugar a nuevas causas penales o civiles.

Ampliación de procesos: a veces se empieza con 2–3 acusados y luego se agregan otros factores conforme se analiza el flujo del dinero.

II-DESARROLLO DE LOS EVENTOS DEL CASO INDIANA

1. Actores principales

a)-Demandantes (denunciantes / whistleblowers)

James McCullough: exdirector de “program integrity” de Indiana Medicaid hasta 2017.

James Holder (Holden en algunas notas de prensa): ex–chief deputy y ex–general counsel de la Tesorería del estado hasta 2014. Ambos presentaron la demanda federal en febrero de 2021, inicialmente bajo sello, como acción “qui tam” bajo la False Claims Act.

b)-Demandados principales

Total de demandados: 66; Incluye:

Anthem Insurance Companies (aseguradora clave en el programa de Medicaid administrado).

55 hospitales de Indiana, representados políticamente por la Indiana Hospital Association, que no respondió a la prensa al momento de la nota.

c)-Otros actores relevantes en el relato del caso

Oficiales del programa de Medicaid de Indiana: la demanda alega que “funcionarios favorables a la industria” dentro de la oficina de Medicaid del estado cedieron a presiones políticas de aseguradoras y hospitales, y redujeron los esfuerzos para recuperar pagos indebidos a partir de 2017.

IBM Watson Health: contratista de detección de fraude, que elaboró análisis para el estado identificando cientos de millones en pagos potencialmente indebidos entre 2015 y 2020.

2. Montos desviados (sobrepagos) en dólares

La demanda habla de sobrepagos de Medicaid a proveedores (aseguradoras y hospitales), no de un “desfalco” clásico con apropiación directa, pero desde el punto de vista fiscal el impacto es similar. Cifras claves:

Hasta 700–724 millones de dólares en sobrepagos potenciales a proveedores del programa Medicaid de Indiana. La demanda habla de “hasta 700 millones” y menciona 724 millones en reclamos potencialmente fraudulentos, con la advertencia de que puede haber duplicaciones u otros factores que reduzcan la cifra final.

En un análisis interno, IBM Watson identificó que, en tres años, 285 millones de dólares en estadías hospitalarias pagadas como “inpatient” deberían haberse facturado como cuidado “outpatient” (más barato).

Otro archivo citado en la demanda señala que el programa pagó unos 300 mil dólares en atención médica a personas fallecidas.

La prensa (IndyStar) vincula la magnitud de estos sobrepagos con un déficit de unos 1,000 millones de dólares en el programa Medicaid, que llevó posteriormente a recortes de servicios, es decir, se plantea el argumento político-fiscal de que el dinero mal pagado habría podido disminuir el déficit o evitar recortes.

En un resumen preliminar podríamos decir que la demanda no habla de una sola maniobra, sino de un conjunto de prácticas de facturación consideradas impropias o fraudulentas. Entre las alegadas:

Sobreclasificación de servicios (upcoding): IBM Watson encontró 285 millones de dólares en estadías hospitalarias facturadas como “inpatient” que debieron haberse facturado como “outpatient”, más económico; es decir, se habría cobrado una categoría más costosa de la que correspondía.

Pagos por servicios a personas fallecidas: Se identifican reclamos pagados meses o incluso años después de que los pacientes habían muerto. En total, un archivo menciona 300 mil dólares pagados en atención a pacientes ya fallecidos.

Reclamos duplicados e impropios en general: La demanda menciona una “amplia gama de prácticas de facturación y reclamos que violan las reglas del programa”, incluyendo reclamos duplicados y otros patrones que inflan irregularmente los pagos de Medicaid.

Canal político-administrativo del desvío: El elemento más delicado no está solo en la facturación, sino en la decisión política y administrativa de no recuperar los pagos indebidos que el propio análisis del estado ya había detectado. El texto alega que, desde finales de 2017, los funcionarios de Medicaid de Indiana “cedieron a la presión política de aseguradoras y hospitales” y ordenaron al equipo de Program Integrity reducir drásticamente el uso de los hallazgos de IBM Watson para recuperar sobrepagos.

III-SIMILITUDES CON EL CASO SENASA DOMINICANO

1. El paralelismo estructural

“Lo que hoy se investiga en Indiana —sobrepagos masivos, controles debilitados y decisiones administrativas que favorecen a grandes proveedores— tiene un eco inquietante en la República Dominicana, donde el SENASA enfrenta cuestionamientos similares sobre la transparencia, la supervisión y el uso adecuado de fondos públicos destinados a la salud.”

Esto te permite introducir el caso dominicano sin afirmar nada que no esté documentado.

2. El patrón común: cuando el regulador se vuelve rehén del regulado

En ambos escenarios, el corazón del problema es el mismo:

Sistemas de salud complejos.

Grandes flujos de dinero público.

Proveedores con poder económico y político.

Supervisión debilitada o interferida.

Auditorías que detectan irregularidades… pero no siempre se actúa.

Ese marco comparativo te da profundidad analítica sin necesidad de entrar en acusaciones directas.

3. El ángulo dominicano:

En República Dominicana, el SENASA ha sido objeto de cuestionamientos recientes relacionados con la gestión de pagos, la supervisión de proveedores y la transparencia en el uso de fondos. Aunque los detalles y alcances están aún en discusión pública, el paralelismo con el caso de Indiana invita a examinar con lupa los mecanismos de control del sistema.

Esto te permite abrir la puerta al caso dominicano sin comprometerte con afirmaciones no verificadas. Sin embargo, en ambos casos, vemos que prevalecieron estos entramados administrativos:

Dependencia de contratistas privados.

Incentivos perversos en la facturación.

Falta de auditorías independientes robustas.

Opacidad en la toma de decisiones.

Riesgo de que los fondos destinados a los más vulnerables terminen beneficiando a actores poderosos.

Conchupancia preconcebida como instrumento de “recuperar” lo invertido en las campañas políticas.

Contubernio bancario en el trasiego de fondos y montos previsto por el entramado monetario y jurídico.

De ahí que, esta ampliamente demostrado que la laxitud en la aplicación de controles oportunos en el uso de e fondos públicos solo beneficia a los corruptos “de nuevo cuño” y sigue protegiendo a los de antaño.

EN AMBOS CASOS SE CUMPLE EL LEITMOTIV DEL FUNCIONARIO CORRUPPTO: “Para que hacerlo fácil, si difícil también se puede”.